Dr. Carlos A. Guízar Sánchez INCICH
Historia cardiovascular
Masculino de 62 años. FRC: edad, genero, sedentario, tabaquismo suspendido hace tres años. Negativo para DM, HAS, Dislipidemia. Inicio en diciembre del 2009 con IMCEST anterior no reperfundido, protocolo de estudio con RM que reportó IM transmural anterior, septal y apical con obstrucción microvascular sin criterios de viabilidad. Permaneció asintomático con tratamiento médico y rehabilitación cardíaca hasta el día 14 de enero de 2013, inicio a las 04:00 horas con dolor torácico opresivo en reposo, intensidad 4/10, acompañado de diaforesis y disnea, acudiendo a este Instituto a las 22:10 horas encontrándose ya SIN ángor, hemodinámicamente estable, TA 128/76 mmHg, FC 90 lpm, FR 20 x’, sin datos de congestión pulmonar.
El tratamiento de elección en estos momentos del paciente es:
- Trombolisis inmediata
- Coronariografía para valorar ICP
- Ingreso a UCIC y tratamiento médico
- Tratamiento médico y alta a su domicilio con datos de alarma cardiológica
Paciente con SICA tipo IMCEST inferior, al momento de su valoración inicial ya con más de 12 horas de inicio de sintomatología (18 horas), sin ángor y hemodinámicamente estable. De acuerdo con lineamientos para tratamiento de reperfusión en el contexto de SICA CEST, el paciente no es candidato para realizar ICP primaria o trombolisis.
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O’Gara et al., 2013 ACCF/AHA STEMI Guideline: Full Text. JACC Vol. 61, No. 4, 2013
Durante su estancia en UCIC cursó hemodinámicamente estable sin nuevos eventos de ángor y descenso gradual de biomarcadores cardíacos. Su ECG de seguimiento del día 18 de enero del 2013:
Para el estudio de estratificación y pronóstico del paciente se decide realizar:
- Prueba de esfuerzo
- Coronariografía diagnóstica
- Estudio de perfusión miocárdica con Tl 201
- Resonancia magnética
- AngioTAC coronaria
O’Gara et al. 2013 ACCF/AHA STEMI Guideline: Full Text. JACC Vol. 61, No. 4, 2013
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Hendel et al., Appropriate Use Criteria for Cardiac Radionuclide Imaging, JACC, Vol. 53, No. 23, 2009
Se realizó estudio gated SPECT Tl 201 (Estrés/Redistribución/24hrs): prueba de estrés farmacológico (dipiridamol), asintomático durante la misma y sin cambios electrocardiográficos significativos, negativa para isquemia.
De acuerdo con las imágenes del gSPECT, la estratificación del paciente es:
- Riesgo intermedio para Muerte Cardíaca o IM no fatal
- Riesgo alto para Muerte Cardíaca y bajo para IM no fatal
- Riesgo alto para Muerte Cardíaca e IM no fatal
- Riesgo bajo para Muerte Cardíaca y alto para IM no fatal
- Riesgo bajo para Muerte Cardíaca e IM no fatal
Shaw et al., J. Nucl. Cardiol., 2004, 11:171-85
La conducta terapéutica más apropiada para este paciente es:
- ICP electiva a la arteria responsable del infarto
- Coronariografía diagnóstica y cirugía de revascularización coronaria
- Tratamiento médico y rehabilitación cardíaca
- Realización de estudio PET
De acuerdo con la evolución del paciente (hemodinámicamente estable y asintomático) y los resultados observados en el gated SPECT, el paciente no tiene indicación de realización de coronariografía electiva (no existe isquemia significativa (SD% > 10) o evidencia de miocardio viable) que establezca el beneficio del posible tratamiento de revascularización coronaria (intervencionista o cirugía de revascularización); en cambio sí está indicado el tratamiento médico óptimo, rehabilitación cardíaca y prevención secundaria que establecen un mejor pronóstico del paciente para mortalidad o riesgo de eventos coronarios no fatales.
O’Gara et al., 2013 ACCF/AHA STEMI Guideline: Full Text, JACC, Vol. 61, No. 4, 2013
Circulation, 2003; 107: 290-2906
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Xavier, F., Castell-Conesab, J., Valoración de la viabilidad miocárdica mediante gated-SPECT de perfusión miocárdica, Rev. Esp. Cardiol. Supl., 2008, 8:35B-48B
Guidelines on myocardial revascularization, European Heart Journal, (2010), 31, 2501–2555
En conclusión, se trata de un paciente con cardiopatía isquémica por IM CEST no reperfundido (fuera de ventana terapéutica para reperfusión) el cual cursa asintomático sin nuevos eventos de ángor con tratamiento óptico en donde el estudio gated SPECT es de gran utilidad para la estratificación, evaluación de pronóstico y establecimiento de la conducta terapéutica más apropiada para el paciente.