Índice Z (desviación estándar) y curvas de normalidad.

Desde la década de los 80`s se han realizado estudios donde se miden corazones estructuralmente sanos post mortem y por métodos ecocardiográficos en población sana.  

Entre ellos existe un estudio donde se midieron por ecocardiograma bidimensional y modo M, distintas estructuras cardiacas y extracardiacas en 782 pacientes sanos  de  1 a 18 años de edad.  Tomando en cuenta las medidas realizadas, se construyeron curvas de distribución de “normalidad”. Aparte se estandarizaron los datos a través de fórmulas de regresión, categorizando las medidas de cada estructura por desviaciones estándar, de acuerdo al índice de masa corporal (IMC)  del paciente. Para obtener el IMC se tomó en cuenta el peso y la talla.

Considerando que toda la población estudiada está libre de enfermedad cardiovascular, el 95% de las medidas registradas están dentro de la curva de frecuencia y es considerada como normal.

La población más cercana al promedio se encuentra entre (-1 a +1 desviaciones estándar), involucra al 68% del total de la población.

La población entre (-2 a +2 desviaciones estándar) considerada “dentro de los límites”, involucra al 95% de la población. Y la población “limítrofe” entre (-3 a +3 desviaciones estándar), involucra al 99.7% de la población. Fuera de estos rangos se considera anormal.

Figura 1. Curva de normalidad de una población sana estudiada.

En el abordaje y seguimiento de las cardiopatías congénitas de acuerdo a la medida de ciertas estructuras se toman decisiones terapéuticas y el parámetro Z es de gran utilidad.Indice Z o parámetro Z en las decisiones clínicas.

Es importante considerar que las medidas de algunos pacientes pueden estar fuera de los limites de normalidad. Lo más importante en la decisión terapéutica es el contexto clínico de cada paciente.

Existen parámetros Z de varias estructuras cardiacas y vasculares, y distintas tablas. Así como blogs o portales de internet gratuitos que dan apoyo para analizar las estructuras, un ejemplo en el portal web: Parameter Z

A continuación se exponen dos casos en los cuales el parámetro Z apoya a las decisiones terapéuticas.

Caso clínico 1

Paciente masculino de 15 años de edad,  cefalea intensa de 30 días de evolución, acude a médico. A la exploración física, peso 65 kg, talla 160 cm, IMC 1.71 m2, cifras tensionales, 150/90 mmHg en brazo derecho, 90 mmHg (sistólica) en miembros inferiores. Pulsos débiles en miembros inferiores, resto  de la exploración física sin alteraciones. Posterior a abordaje con radiografía, electrocardiograma y ecocadiograma (con pobre ventana acústica), se solicitó una angioresonancia magnética con los siguientes hallazgos:

Figura 2. Angio RM, corte sagital, se muestra coartación aórtica.

En la RM se demostró coartación de aórta, se midieron las estructuras del arco aórtico y analizaron en la tabla de apoyo del blog de internet parameter z:

Contexto clínico y decisión terapéutica. El paciente tiene coartación aórtica, las medidas de la aorta están dentro de límites normales. Se decide realizar dilatación y colocación de Stent.

Figura 3. Angiografía donde se demuestra el Stent colocado adecuadamente en el sitio de coartación, con aorta permeable.

Paciente femenino de 10 días de vida,  ingresó al servicio de urgencias con dificultad respiratoria, datos de insuficiencia cardiaca. A la exploración física, peso 2.8 kg, talla 49 cm, IMC 0.20 m2, saturación de 92%, soplo sistólico infraclavicular, pulsos débiles en miembros inferiores. Resto de la exploración sin alteraciones. Posterior a la realización del ecocardiograma, se solicita tomografía cardiaca para evaluar el arco aórtico.Caso clínico 2.

Contexto clínico y decisión terapéutica. Paciente con un arco aórtico hipoplásico. En la decisión médica se concluyó realizar la reconstrucción del arco aórtico. Con la técnica quirúrgica, con referencias de acuerdo al peso y talla del paciente, es de gran apoyo para las decisiones terapeuticas.

Conclusión.

El índice Z es de gran utilidad en el abordaje y seguimiento de los pacientes con cardiopatía congénita para la toma de decisiones. Es importante evaluar el contexto clínico de cada paciente y tomar como apoyo evaluar al paciente y toma

Referencia informativa: Pettersen MD, Du W, Skeens ME, Humes RA. Regression equations for calculation of z scores of cardiac structures in a large cohort of healthy infants, children, and adolescents: an echocardiographic study. J Am Soc Echocardiogr. 2008 Aug; 21(8):922-34. Epub 2008 Apr 11.