Video 4A, 4B y 4C. Función biventricular conservada. FEVI 61%, FEVD 51%. Mejoria con respecto a estudio previo.
Miocarditis
Inflamación aguda o crónica del tejido miocárdico, focal o difusa, que afecta a cualquier cámara cardiaca. Diagnosticada por métodos histológicos, inmunológicos y por criterios inmunohistoquímicos.
En pacientes con síntomas leves y disfunción ventricular mínima, la miocarditis a menudo se resuelve espontáneamente sin tratamiento específico, el pronóstico varía según su etiología, sin embargo, en hasta 30% de los casos, la miocarditis probada con biopsia puede progresar hasta miocardiopatía dilatada y se asocia con un pronóstico desfavorable(1) La resonancia magnética de cardiaca es una herramienta diagnóstica no invasiva establecida para la detección de miocarditis aguda y crónica. El diagnóstico de miocarditis en RM se realiza sobre la base de dos de los tres criterios de Lake Louise: a) aumento de la intensidad de la señal miocárdica regional o global en las imágenes ponderadas en T2 (aumento de la razón T2 ≥ 2,0) y (c) al menos una lesión focal, no isquémica en la Resonancia Magnética, con retraso en la recuperación de la recuperación de gadolinio.(2)
Los objetivos diagnósticos por resonancia magnética cardiaca no sólo incluyen anormalidades funcionales y morfológicas, sino también alteraciones del tejido como función del diagnóstico e inflamación miocárdica. Evaluación funcional y cuantificación bi ventricular de gran importancia pronostica en la evolución del paciente a largo plazo. La resonancia magnética cardíaca proporciona imágenes no invasivas que pueden obviar procedimientos invasivos como la angiografía coronaria de catéter o la biopsia endomiocárdica(3).
Algunos estudios sugieren que es mejor hacer la RM cardiaca a partir del séptimo día del comienzo de la clínica, pues durante los primeros días puede ser menos sensible. Esto parece deberse a la afectación focal en los primeros días de la enfermedad, que se hace más difusa a partir del séptimo día y persiste hasta la tercera-cuarta semanas .
La combinación de las siguientes secuencias aumenta la precisión diagnóstica de miocarditis:
1) FSE doble IR, triple IR, o STIR potenciada en T2 ,en eje corto la cual se usa para el diagnostico de edema. 2) Realce precoz: FSE o IR-eco de gradiente potenciadas en T1 sin y con Gd en eje corto o axial oblicuo, la cual se usa para caracterizar la hiperemia y aumento de la permeabilidad capilar. 3) Realce tardío: IR-eco de gradiente 2D o 3D en eje corto, 4, 3 y 2 cámaras la cual caracteriza fibrosis o necrosis.
Si 2 o más son positivas la precisión diagnóstica es del 78%, la sensibilidad del 76% y la especificidad del 95,5%; si solo se utiliza la secuencia del realce tardío, la precisión diagnóstica es del 68-71% con una sensibilidad del 44-54% y una especificidad del 64-100%.
La RM cardiaca tiene un papel fundamental por su triple información morfológica, funcional y de caracterización tisular permitiendo el diagnóstico diferencial con el IAM y el seguimiento en los pacientes sintomáticos.
Siendo la caracterización tisular una aportación de suma relevancia en el diagnostico de la miocarditis, en donde el realce tardío cobra gran importancia.
El realce tardío en la miocarditis aguda está presente en el 44-88% de los casos, típicamente es subepicárdico con extensión variable al resto del espesor miocárdico, pero no afecta al subendocárdio de forma aislada. Cuando se ha producido necrosis y/o fibrosis miocárdica, aumenta el espacio extracelular y se concentra más gadolinio en estas zonas.
En general, no existe una clara relación entre la extensión miocárdica del realce tardío en la RM y los niveles séricos de los marcadores de daño miocárdico (CPK, troponina) o las alteraciones en el ECG. Tampoco con los parámetros de función ventricular izquierda (fracción de eyección, volumen telediastólico, volumen telesistólico). Esto puede deberse a que al lesionarse el subepicardio de forma predominante y estar respetando el subendocardio, la repercusión sobre la función sistólica es menor. (4)
Estudios han reportado correlación significativa entre el incremento de los niveles séricos de troponina I, CK y la extensión del reforzamiento tardío con gadolinio en la resonancia magnética cardiaca, con correlación negativa entre la FEVI y la extensión del reforzamiento tardío con gadolinio .(5)
El pico sérico de troponina I durante la etapa aguda de la miocarditis viral se correlaciona significativamente con la extensión del reforzamiento tardío con gadolinio en la IRM cardiaca(4), en donde este ultimo encuentra en el 75% de los paciente con miocarditis y se ha se asociado con elevación promedio de la troponina I de 7.2 ng/ml.(6)
Bibliografía
1.- Caforio A, Pankuweit S, Arbustini E, et al, Current state of knowledge on etiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis:
a position statement of the European Society
of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases, European Heart Journal. 2013;34: 2636–2648.
2.- Enrico Ammirati, Quantitative changes in late gadolinium enhancement at cardiac magnetic resonance in the early phase of acute myocarditis. International Journal of Cardiology.2017; 231: 216–221
3.-Goitein O, Matetzky S, Beinart R, Di Segni E, Noninvasive Evaluation with Cardiac MRI and Transthoracic Echocardiography, American Journal of Roentgenology. 2009;192: 254-258.
4.- Bustos A, Cabeza B, Ferreirós J, et al. Miocarditis: diagnóstico y seguimiento con resonancia magnética. Elsevier España . 2013;55(4):294-304
5.- N Mewton, A Dernis, D Bresson and cols. Myocardial biomarkers and delayed enhanced cardiac magnetic resonance relationship in clinically suspected myocarditis and insight on clinical outcome. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2015 Oct;16(10):696-703.
6.- Luetkens J, Doerner J, Thomas D, et al. acute Myocarditis: Multiparametric Cardiac MR Imaging. Radiology:2014; 273(.2) :383-392.