Dr. Sergio Bustamante, Dra. Aloha Meave INCICH

HISTORIA CLINICA:

Masculino de 74 años de edad, portador de diabetes e hipertensión arterial de larga evolución. Previamente asintomático, sufre cuadro de dificultad respiratoria asociado a nauseas y sudoración profusa de inicio en reposo y curso autolimitado. No documentó elevación de marcadores de necrosis miocárdica, electrocardiograma de reposo con cambios inespecíficos no concluyentes para isquemia miocárdica ( figura 1) y ecocardiograma en reposo con función ventricular izquierda conservada y sin alteración en la movilidad segmentaria.

Figura 1: Electrocardiograma 12 derivaciones: Ritmo sinusal. Ondas p de morfología normal. Conducción AV normal. Complejos ventriculares angostos con alteraciones inespecíficas de la repolarización ventricular.

EXPLORACIÓN FISICA:

TA 128/77 mmHg. FC 84 lpm. FR 18 rpm.
Buenas condiciones generales. Mesomorfico. Cuello sin soplos ni plétora yugular. Campos pulmonares con murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados. Precordio con ruidos cardiacos ritmicos y ausencia de soplos. Extremidades con pulsos distales amplios y simétricos, sin edema.

Considerando los factores de riesgo cardiovascular y la posibilidad de que el cuadro clínico corresponda a un equivalente de angina, se realizó angiotomografía coronaria que demostró lesión estenótica significativa en el segmento medio de la arteria descendente anterior y lesión parcialmente calcificada en arteria coronaria derecha distal que condiciona 50% a 70 % de estenosis ( figura 2). En angiografía coronaria se confirmó la enfermedad descrita en los dos vasos, y se realizó angioplastia de la lesión en la arteria descendente anterior con éxito ( figura 3)

Cine 1

Figura 2: A. Imagen de angiotomografia en reconstrucción multiplanar de arteria descendente anterior. En segmento medio se aprecia calcificación parcial e interrupción de medio de contraste distal a emergencia de ramo septal y diagonal ( flecha). B. Correlación en proyección oblicua anterior con cráneo de angiografía invasiva: Lesión suboclusiva en segmento medio de arteria descendente anterior ( flecha negra) con mínima opacificación del segmento distal del vaso ( flujo TIMI I) ( flecha blanca). C. Imagen de angiotomografia en reconstrucción multiplanar de arteria coronaria derecha. Placa parcialmente calcificada, concéntrica y en bifurcación con fino ramo ventricular (flecha). D. Correlación en proyección oblicua izquierda de angiografía invasiva. Lesión descrita se indica por flecha.

Figura 3: Angiografía coronaria en proyección oblicua anterior con craneo. A. Lesión suboclusiva en tercio medio de arteria descendente anterior con mínima opacificación distal del vaso ( flujo TIMI I). B. Implante de prótesis endovascular en zona de lesión, después de cruzar estenosis con guía metálica (extremo distal radiopaco).

C. Resultado final, con restablecimiento de diámetro y flujo normal de arteria tratada. Referencias según figura 2,B

DISCUSION:

La angiotomografia coronaria ha demostrado alta sensibilidad para caracterizar el lumen arterial y detectar estenosis coronaria. Cuando existe oclusión total del vaso o un pequeño remanente de flujo dentro de la lesión, la imagen angiotomográfica se comporta como interrupción del medio de contraste para ambas situaciones, Sin embargo, es capaz de identificar la anatomía distal del vaso gracias a la distribución del medio de contraste que sigue a la red de colaterales. Una longitud mayor o igual a 9 mm se relaciona probablemente a una interrupción total del lumen arterial comparado con angiografía invasiva (1). La capacidad que posee el método para caracterizar el segmento distal a la oclusión ( ciego para la angiografía), las características de la placa ( calcificación) y presencia de ramos colaterales, la convierten en una valiosa herramienta al momento de realizar un cateterismo invasivo posterior, definiendo la complejidad de una posible angioplastia (2).

Figura 4: Imagen angiotomografia coronaria axial de segmento medio arteria descendente anterior. Lesión con calcificación leve y falta reforzamiento de medio contraste de 8 mm largo (marca). Correspondiente a estenosis de alto grado (suboclusiva) de angiografía invasiva.

Figura 5: A. Reconstrucción volumétrica de angiotomografia coronaria. Se visualiza lesión en ADA en proyección anterior de corazón. Es posible valorar el vaso en su porción distal al segmento subocluido. B . Angiografía invasiva en proyección anteroposterior con cráneo. Se observa lesión suboclusiva de ADA ( asterisco) con mínima opacificación distal del vaso.

El caso que presentamos corresponde con un síndrome coronario agudo en un paciente diabético con clínica de equivalente anginoso, debido a una lesión de alto grado de estenosis en el segmento medio de la arteria descendente anterior, con una longitud de 8 mm y calcificación leve ( figura 3). La revascularización se realizó de forma percutánea con angioplastia e implante exitoso de una prótesis fármaco activa.

REFERENCIAS:

1.Von Erffa J, Achenbach S; et al . Differentiation of total occlusion and high-grade stenosis in coronary CT angiography. Eur. Radiol (2008) 18: 2770-2775.

2.Lehman, S. Schlett, C. et al. Appearance of acute and chronic coronary oclussion in contrast.enhanced cardiac computed tomography. JACC: cardiovascular imaging, vol 1, No. 6. Nov 2008: 809-11.