INCICH
Masculino de 74 años de edad, con antecedentes de HAS de 20 años de diagnóstico. IAM hace 10 años revascularizado en el INCICH con colocación de 2 hemoductos venosos a la circunfleja y coronaria derecha y 1 de mamaria interna a la descendente anterior. 6 años después deterioro de su clase funcional. Coronariografía diagnóstica en la cual se observan los puentes venosos con obstrucción del 100% (no susceptibles de intervencionismo) y el de la mamaria interna a la descendente anterior permeable. El paciente continua en control en clase funcional II NYHA.
TA 129/88mmhg FC 71 lpm FR 24 rpm Peso 70 kg Talla 1.70m IMC 24.2 SO2 95%
Ingurgitación yugular grado II/IV, campos pulmonares sin estertores. Área precordial, ápex palpable en 6º EII en línea axilar anterior izquierda. Ruidos cardiacos rítmicos 4º ruido intermitente. Abdomen con borde hepático palpable a 2cm por debajo del borde costal, sin ascitis. Extremidades con pulsos presentes homócrotos y sincrónicos. Llenado capilar 3 seg. Edema bimaleolar leve.
Imagen 1. ECG tomado en consulta externa del INC
Imagen 2. Radiografía de Tórax en la consulta externa INC
Frecuencia cardiaca de 69 lpm con onda P 0.1mV en DII, duración 80ms, morfología en V1 +/--. PR 200 mseg, QRS 120mseg, aQRS indeterminado, QT 440ms, QTc 450ms, Bloqueo completo de la rama izquierda del Haz de His
Indice cardiotorácico de 0.6. Datos de hipertensión venocapilar.
Estudio de perfusión miocárdica con Talio- esfuerzo- redistribución-reinyección.
Imagen 3. Infarto transmural inferior sin isquemia residual ni viabilidad. Infarto anterolateral con isquemia ligera y viabilidad.
Ecocardiograma
Video 1. Proyección apical 4 cámaras. Dilatación del ventrículo izquierdo e hipocinesia generalizada de las paredes con función sistólica ventricular disminuida.
Resonancia Magnética
Video 2. Cine en cuatro cámaras en donde se observa dilatación de cavidades izquierdas y alteraciones de la movilidad segmentaria (discincronia del septum interventricular)
Video 3. Cine en dos cámaras en donde se observa el dilatación de cavidades izquierdas y alteraciones de la movilidad segmentaria ( hipocinesia anterior, acinesia inferior con importante adelgazamiento de esta pared y discinesia del ápex).
Video 4. Cine eje corto. Alteraciones de la movilidad segmentaria. FEVI 19.6%.
Imagen 4. Secuencia de inversión recuperación, posterior a la administración de medio de contraste con gadolinio. Eje corto basal hiperintensidad transmural inferior y subendocárdica anterior y lateral.
Imagen 5. Secuencia de inversión recuperación, posterior a la administración de medio de contraste con gadolinio. Cuatro cámaras hiperintensidad no transmural pared lateral y apex.
Imagen 6. Secuencia inversión recuperación posterior a la administración de gadolinio. Dos cámaras hiperintensidad transmural inferior y no transmural anterior
Cateterismo
Video 5. Proyección oblicua izquierda caudal de angiografía invasiva. Se muestra oclusión total crónica a nivel distal del TCI. No se logra visualizar ADA y ACX, se contrasta discretamente por colaterales.
Video 6. Proyección oblicua derecha de angiografía invasiva. Se observa oclusión de aspecto crónico en segmento medio de ACD, con recanalización distal parcial. No se contrasta segmento distal ni arteria descendente posterior.
Video 7. Proyección oblicua anterior con cráneo de angiografía invasiva. Se observa injerto mamario permeable y sin estenosis en su trayecto. Arteria descendente anterior con perfusión completa a partir de esta anastomosis.
Discusión
La resonancia magnética cardiaca (RMC) es de utilidad también en el contexto de infartos crónicos. Mediante los cines se puede evaluar grosor y movilidad segmentaria de las paredes ventriculares así como el cálculo de la función sistólica ventricular y volúmenes telediastólico y telesistólico los cuáles tiene una implicación pronóstica. Mediante la administración de contraste se puede caracterizar el tamaño y extensión del infarto. El mecanismo universal del reforzamiento tardío parece ser la ausencia de miocardio viable. Se han hecho comparaciones que han demostrado una relación prácticamente exacta del tamaño y forma del miocardio infartado por RMC e histopatología. Adicionalmente se puede distinguir entre daño reversible e irreversible. La RMC es superior al SPECT en detectar infartos subendocárdicos y de localización no anterior. Además por su resolución especial la RMC puede detectar microinfartos que involucran hasta menos de 1g de tejido. La indicación principal del estudio en este caso es valorar la función sistólica ventricular en el cual la RM ha demostrado ser el estudio de referencia independiente de morfología del ventrículo.
Kim et al. Cardiovascular Magnetic Resonance in Patients With Myocardial Infarction. Current and Emerging Applications. J Am Coll Cardiol 2010;55:1-16.