Dr. Roberto Cano Zárate, Dra. Cecilia Britton, Dr. José Antonio García Montes. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. México.
Caso Clínico
Paciente femenino de 7 meses de edad, con soplo detectado desde los 2 meses de edad. Al interrogatorio intencionado se refiere pobre incremento ponderal y fatiga a la alimentación desde los primeros días de vida.
Exploración física.
Peso 6 kg Talla 65 cm. Oximetría 96%.
Sin cianosis, ruidos cardiacos rítmicos, soplo sistólico en línea para esternal izquierda, en el cuatro espacio intercostal, con irradiación en barra hacia hemitórax derecho, segundo ruido intenso, pulsos centrales y periféricos palpables y normales.
Radiografía de tórax.
Figura 1. Tele de tórax. Se observa cardiomegalia, crecimiento de cavidades derechas, arco pulmonar prominente. Vascularidad pulmonar incrementada.
Ecocardiograma: Crecimiento de cavidades derechas. Tronco coronario izquierdo dilatado se continúa con la arteria cirfunfleja, la cual también se observa dilatada, con flujo el cual desemboca en el ventrículo derecho.
Tomografía: Tomografía contrastada, con protocolo de adquisición no sincronizado con electrocardiograma, dosis de radiación 1.2 mSv, medio de contraste a 1 mgkgd.
Video 1. Angiotomografía. Corte axial se observa la arteria circunfleja dilatada, con trayecto tortuoso, desemboca en la pared posterior del ventrículo derecho.
Figura 2. TC coronarias. Se visualiza la arteria circunfleja (CX) con diámetro aumentado la cual desemboca a la pared inferior del ventrículo derecho (VD). Abreviaturas: AO (aorta); RPI (rama pulmonar izquierda).
Figura 3. TC coronarias corte axial. Arteria circunfleja (CX) la cual desemboca a la pared posterior del ventrículo derecho (VD). VI (ventrículo izquierdo).
Figura 4. TC. Reconstrucción curviplanar. Arteria circunfleja (CX) la cual desemboca al ventrículo derecho (VD). VI (ventrículo izquierdo). Se realizó cateterismo cardiaco diagnóstico-terapéutico con cierre de la fístula con un dispositivo Vascular-Plug.
Video 2. Cateterismo cardiaco. Se observa en la inyección el paso de contraste desde la aorta al ventrículo derecho a través de una arteria circunfleja tortuosa y dilatada. A la izquierda se visualiza la descendente anterior sin alteraciones.
Video 3. Cateterismo cardiaco. Colocación del dispositivo (vascular-plug) en la arteria circunfleja con la finalidad de ocluirla. Durante la inyección se observa la arteria descendente anterior con adecuado paso de medio de contraste y sin alteraciones.
Tomografía de control 6 meses después del tratamiento.
Figura 5. TC de control. Reconstrucción volumétrica donde se visualiza la arteria descendente anterior (DA) sin alteraciones en su trayecto. Dispositivo (flecha) en el sitio correspondiente al trayecto de la arteria circunfleja sin fugas. AO (aorta).
Discusión
Definición
La conexión directa entre una arteria coronaria y la luz de una cavidad cardiaca, el seno coronario, vena cava superior, arteria pulmonar o a una vena pulmonar.
Antecedentes
La fístula coronaria mas frecuente es la procedente de la coronaria derecha (CD) , hasta en un 50% de los casos, la descendente anterior (DA) en un 42%. Los sitios mas comunes de drenaje en orden decreciente son: ventrículo derecho (41%), atrio derecho (26%), arteria pulmonar (17%), seno coronario (7%), atrio izquierdo (5%), ventrículo izquierdo (3%) y vena cava superior (1%).
Algunas veces se diagnostican como hallazgo incidental, debido a que algunos pacientes permanecen asintomáticos, incluso hasta llegar a la edad adulta. El hallazgo clínico principal es la auscultación de soplo.
Clínica
La sintomatología depende de la severidad del corto circuito. Los pacientes que desarrollan síntomas presentan disnea, dilatación de cavidades derechas, arritmias, eventos cerebrovasculares, endocarditis, infarto al miocardio (debido a secuestro coronario),
Diagnóstico
El correcto diagnóstico es importante para un tratamiento oportuno. Tradicionalmente la angiografía convencional ha sido utilizada para el diagnóstico de las anomalías coronarias, por ecocardiografía se puede observar la arteria coronaria dilatada, ya sea con contraste por burbujas o con Doppler color, se puede observar el sitio del corto circuito.
La resonancia magnética y la tomografía (TC) son herramientas diagnósticas no invasivas muy útiles en la detección de las fístulas coronarias. A través de los cortes multiplanares, se puede caracterizar el origen, el trayecto y la desembocadura de la coronaria involucrada.
La TC es un método muy rápido en la adquisición de las imágenes y la alta resolución espacial permite detallar el trayecto los las arterias, ver zonas dilatadas, lesiones intraluminares (trombos, placas calcificadas). Además con los protocolos de adquisición de la imagen, se aplican dosis muy bajas de radiación. Incluso con algunos equipos (tomógrafo) se puede realizar el estudio sin sedación.
Tratamiento
El tratamiento con anti agregante plaquetario y preventivo de endocarditis están indicados. El tratamiento definitivo es el quirúrgico o el no quirúrgico (intervencionismo), con la trombolización del vaso fistuloso, o bien con la colocación de algún dispositivo oclusor.
En general ambos tratamientos presentan buen pronóstico, algunas complicaciones reportadas son cambios temporales en el electrocardiograma, infarto al miocardio, arritmias, embolización del dispositivo.
El seguimiento en los pacientes tratados en importante y la TC ha mostrado ser un método de imagen eficaz para evaluar a estos pacientes.
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