VIDEO 4 y 5. Secuencia de primer paso, eje corto de los tercios basal y medio, se observa hipointensidad ínfero septal

Conclusión de la resonancia magnética: Infarto transmural de la pared inferior con extensión a ventrículo derecho asociado a obstrucción microvascular con evidencia de hemorragia intramiocárdica, Fracción de eyección del VI 40%. 

IMÁGENES

A) Secuencia inversión recuperación donde se observa reforzamiento tardío inferior en tercio basal (A1), medio (A2) e inferior con extensión septal  del tercio apical (A3), con extensión al ventrículo derecho, con obstrucción microvascular. Corte dos cámaras con realce tardío inferior con obstrucción microvascular. (A4).  Secuencia T2* con señalamiento de hemorragia intramiocárdica. (A5)

DISCUSIÓN

El infarto inferior con extensión al ventrículo derecho se debe en la mayoría de los casos a una obstrucción proximal de la arteria coronaria derecha, ocasionalmente en pacientes con patrón coronario izquierdo dominante la causa puede ser una oclusión de la arteria circunfleja, finalmente es muy poco frecuente pero posible que la causa sea una obstrucción proximal de la arteria descendente anterior. [i]

El infarto agudo al miocardio del ventrículo derecho suele presentarse  en la mayoría de los casos acompañado de un infarto de ventrículo izquierdo en la pared inferior. Estudios post-mortem han revelado que entre el 20 y 50% de los pacientes que sufren un infarto agudo al miocardio (IAM) en la pared inferior presentan extensión de la isquemia al ventrículo derecho. [ii][iii] Factores de riesgo para la presentación de infarto de pared inferior con extensión a ventrículo derecho son sexo femenino, edad mayor de 70 años, hipertensión y tabaquismo. [iv][v]

El diagnóstico primeramente debe de ser basado en la sospecha clínica y el examen físico. En 1930 se describió  por primera vez la tríada de hipotensión arterial, presión venosa yugular elevada (plétora yugular) y campos pulmonares sin estertores en un paciente con necrosis extensa del ventrículo derecho que involucraba mínimamente al ventrículo izquierdo. Sin embargo la triada tiene una alta especificidad del 96% y baja sensibilidad 25%. [vi][vii]

En los últimos años el infarto de ventrículo derecho (VD) parece estar infradiagnosticada en la mayoría de los casos con isquemia aguda de miocardio a pesar de su frecuente asociación con la pared inferior y, en ocasiones, en infarto agudo de miocardio (MI) de la pared anterior. Sin embargo, su manejo inicial es drásticamente diferente de la del infarto agudo de miocardio de ventrículo izquierdo VI, y los estudios han indicado que el infarto del VD permanece asociada con una morbilidad y mortalidad significativas, incluso en la era de la reperfusión mecánica. La fisiopatología del infarto de RV implica la interacción entre el derecho y el ventrículo izquierdo (VI), y el mecanismo se ha aclarado con el advenimiento de las modalidades de diagnóstico no invasivas, como la ecocardiografía y la resonancia magnética cardiaca. En los últimos años, se han logrado avances considerables en el tratamiento del infarto del VD; revascularización precoz sigue siendo la piedra angular de la gestión, y la reanimación con líquidos, con la selección de objetivos apropiados, es necesario mantener la precarga adecuada. El reconocimiento precoz en cuidados intensivos con una clara comprensión de la fisiopatología es esencial para mejorar su pronóstico. En términos de gestión, la estrategia de apoyo para la disfunción del VD es diferente de la de la disfunción del VI desde que puede ser temporal. Junto con la reperfusión precoz, el mantenimiento de un ritmo cardíaco adecuado y la sincronía auriculoventricular son esenciales para mantener un gasto cardíaco suficiente en pacientes con infarto del VD. En casos refractarios, se requiere asistencia mecánica más intensiva, y las nuevas opciones terapéuticas, tales como sistemas de soporte cardiopulmonar percutáneo Tandem-corazón o, se están desarrollando. [vii]

ELECTROCARDIOGRAMA

El electrocardiograma es el  estudio diagnóstico más barato y accesible para la identificación de infarto de ventrículo derecho. Ante la evidencia electrocardiográfica de isquemia o infarto en la cara inferior del corazón evidenciada por alteraciones en las derivaciones II, III y aVF es una obligación realizar un electrocardiograma de las derivaciones precodiales derechas y posteriores. La presencia de elevación del segmento ST u ondas Q en V3R-V6R han demostrado sensibilidad del 88% y especificidad del 78%. Además, la elevación del segmento ST>1mm en V4R ha demostrado ser el mejor parámetro para predecir la mortalidad y las complicaciones intrahospitalarias (riesgo relativo 4.7 en mortalidad).  [iii] [vii]

ELECTROCARDIOGRAMA. Ondas Q y elevación del segmento ST en II, III y aVF. Elevación del segmento ST en V4R, V5R, and V6R. Depresión en I y aVL representan cambios recíprocos. [viii]

ECOCARDIOGRAFÍA

La ecocardiografía ha resultado muy útil para demostrar la extensión del infarto. Ante la sospecha de un infarto de ventrículo derecho es necesaria la valoración urgente por este medio, sin embargo se trata de una técnica limitada por artefactos y variabilidad intraobservador.

Ecocardiográficamente, encontramos anormalidades en la movilidad de la pared posteroinferior, anterolateral y tabique interventricular, disminución del desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo e insuficiencia tricuspídea, desafortunadamente estos hallazgos presentan baja especificidad. Las imágenes más significativas del estudio son el eje corto con morfología de luna creciente y el eje apical de las 4 cámaras, donde se muestra el ventrículo derecho triangular y abobamiento del tabique interauricular, este último signo de mal pronóstico. La sensibilidad y la especificidad para la fracción de eyección <30% es del 69% y del 97%. [vi] [ix]

ECOCARDIOGRAMA Paraesternal en el eje corto. Ventrículo derecho dilatado, con morfología de luna creciente. [vi]

RESONANCIA MAGNETICA

La RM puede ser utilizada con seguridad durante un  sindrome coronario agudo. Estudios previos señalan que en el periodo inmediato a un infarto agudo de miocardio se puede demostrar la presencia de edema miocárdico, defectos de perfusión (primer paso), anormalidades en la movilidad parietal y reforzamiento tardío. [i] [vii] Debido a la misma se logra la detección de pequeñas áreas de lesión por obstrucción microvascular no determinadas por ningún otro método de imagen cardiovascular por lo que actualmente es la herramienta más sensible, específica y con una excelente variabilidad inter observador para evaluar el infarto miocárdico tanto en su etapa aguda como en el seguimiento de la cardiopatía isquémica crónica. Anexando en su evaluación no solo el poder diagnóstico sino también evolución clínica y pronóstico a corto y largo plazo de acuerdo a las guias de actuación clínica establecidas en relación a detección de alteraciones de los volumenes ventriculares, fracción de expulsión y viabilidad miocárdica en la fisiopatología del remodelado ventricular como ente importante a la hora de determinar la necesidad de revascularización miocárdica y el papel fundamental en la presencia de eventos cardiovasculares y mortalidad. [x] [xi][xiii]

Estudios de RMC han indicado que el infarto del VD ocurre en un elevado número de casos en pacientes con Infarto agudo de miocardio de pared inferior (47-57%) y que algunos pacientes con IAM de pared anterior (11-65%) también tienen participación del VD. De hecho, dos informes observacionales que comparan la frecuencia de afectación del VD entre las diferentes modalidades en los pacientes con infarto agudo de miocardio indican que la participación de VD se detectó en una frecuencia significativamente mayor con la RMC que con el electrocardiograma o ecocardiografía. A pesar de los recientes avances en la CMR y su contribución a la comprensión de la patología, el número de pacientes incluidos en estos estudios observacionales fueron limitados.

En un estudio realizado a 97 pacientes ingresados por infarto agudo de miocardio se les realizó una RMC 5 días post evento. La RMC demostró edema miocárdico y realce tardío del VD en 48 y 32 casos respectivamente. El VD estaba involucrado en el 46% de los pacientes con infarto miocárdico inferior (15/32) y en el 30% de pacientes con infarto miocárdico anterior (17/56) casos, con excelente correlación del empeoramiento clínico relacionado con el deterioro de la función ventricular derecha asociada.

El pronóstico a corto plazo
Los pacientes con infarto agudo de miocardio tienen un riesgo significativamente mayor de muerte durante la hospitalización si el compromiso de VD está presente. En un meta-análisis de la era fibrinolítica, se observó que la tasa de mortalidad era mayor en  presencia de infarto del VD (17%) que en su ausencia (6,3%), con uncorrespondiente  aumento de la mortalidad agrupada del riesgo relativo global (intervalo de confianza del 95%, 2,0-3,3) 2.6 0.21, el peor resultado se debe principalmente a la alta incidencia de shock cardiogénico refractario. En un escenario típico, el tejido infartado del VD no ofrece una precarga suficiente, lo que es esencial para la función del VI adecuada y, en consecuencia, un bajo gasto conducirá a hipoperfusión sistémica.

Pronóstico a corto plazo
La estrategia de revascularización ha mejorado la tasa de mortalidad a corto plazo en general del infarto agudo de miocardio (7 frente a 9%) en comparación con la que se asocia a la estrategia fibrinolítica. Sin embargo, aunque el número de pacientes con infarto de VD es pequeña, estos pacientes parecen tener un mayor riesgo de mortalidad hospitalaria en la era de reperfusión mecánica que durante la era fibrinolítica. La explicación precisa de la paradoja sigue siendo desconocido. A pesar de los avances en la estrategia terapéutica, incluyendo reperfusión mecánica, la mejora en la mortalidad  hospitalaria no logra alcanzarse incluso por reperfusión mecánica en pacientes con infarto del VD fatal, y por lo tanto, el riesgo relativo de mortalidad hospitalaria es mayor igualmente.

Pronóstico a  largo plazo
El pronóstico asociado con infarto del VD es peor a corto plazo, pero los pacientes que sobreviven a la hospitalización tiene relativamente buen prognóstico. Alargo plazo es acorde con los hallazgos en pacientes con shock cardiogénico  con infarto del VI; en el estudio SHOCK, 1 año después de la revascularización, las curvas de supervivencia se mantuvieron relativamente estables, con una tasa de mortalidad anual de 10.8 muertes por cada 100 pacientes/año, este conincide con estudios de cohorte de pacientes llevados a intervencionismo coronario. [xiii]

La RMC siendo el método de imagen ideal para evaluar el ventrículo derecho por su alta resolución a diferencia de otros, realza su importancia a la hora de evaluar un infarto agudo de miocardio de ventrículo derecho o extensión al mismo, aportando mayor información estructural, tisular y funcional para favorecer el diagnóstico, evolución y pronóstico mejorando así el tratamiento médico o de revascularización oportuno para una mejor sobrevida de nuestros pacientes.

BIBLIOGRAFíA

[i] Grothoff M, Elpert C, Hoffmann J et al. Right Ventricular Injury in ST-Elevation Myocardial Infarction Risk Stratification by Visualization of Wall Motion, Edema, and Delayed-Enhancement Cardiac Magnetic Resonance. Circ Cardiovasc Imaging. 2012;5:60-68.

[ii] Kaandorp T, Lamb H, Podermans D, et al. Assessment of right ventricular infarction with contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Coronary Artery Disease 2007, 18:39-43.

[iii] Zehender M, Kasper W, Kauder E, et al. Right Ventricular Infarction as an Independent Predictor of Prognosis after Acute Inferior Myocardial Infarction. N Engl J Med 1993; 328:981-988April 8, 1993.

 [iv] Mehta S, Eikelboom J, Nataraian M. Impact of right ventricular involvement on mortality and morbidity in patients with inferior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2001 Jan;37(1):37-43

[v] Niaki M, Marzbali N, Salehiomran M. Clinical manifestations of right ventricle involvement in inferior myocardial infarction. Caspian J Intern Med. 2014 Winter;5(1):13-6.

[VI] Vargas-Barrón J, Romero-Cárdenas A, Roldán F, Vázquez-Antona C. Infarto agudo de aurícula y ventrículo derechos. Rev Esp Cardiol. 2007;60:51-66

 [vii] Mather A, Maredia N, Greenwood J et al. Right Ventricular Edema Complicating Acute Inferior Miocardial Infarction as Demonstrated by Cardiovascular Magnetic Resonance. Circ Cardiovasc Imaging. 2009;2:e28-e29.

[viii] Goldberger A. ECG of acute inferior and right ventricular myocardial infarction. Uptodate. Recuperado el 1 de julio de 2014 de:
http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/image?imageKey=CARD%2F82739&topicKey=DRUG_GEN%2F9171&rank=1~21&source=see_link&search=Right+ventricular+myocardial+infarction&utdPopup=true.
[ix] Kumar A, Abdel-Aty H, Kriedemann I, et al. Contrast-Enhanced Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging of Right Ventricular Infarction. Journal of the American College of Cardiology. 2006:1969-76.

[x] Masci P, Francone M, Desmet W et al. Right Ventricular Ischemic Injury in Patients With Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Characterization With Cardiovascular Magnetic Resonance. Circulation. 2010; 122:1405-1412.

[ix] Bleeker G, Steendijk P, Bax J, et al. Assessing right ventricular function: the role of echocardiography and complementary technologies. Heart. 2008: 92 (1); i19-i26

[x] Bueno H, Lopez R, Bermejo J, et al. In-Hospital Outcome of Elderly Patients With Acute Inferior Myocardial Infarction and Right Ventricular Involvement. Circulation. 1997; 96:436-441.

[xi] Assali A, Teplitsky I, Ben-Dor I. Prognostic importance of right ventricular infarction in an acute myocardial infarction cohort referred for contemporary percutaneous reperfusion therapy. Israel Am Heart J 2007;153:23127

[xii] Nicola Galea, Marco Francone, et al. Utility of cardiac magnetic resonance (CMR) in the evaluation of right ventricular (RV) involvement in patients with myocardial infarction (MI). La radiología medica 2014, 119:309-317

[xiii] Taku Inohara, et al. The challenges in the management of right ventricular infarction. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2013; 2(3): 226–2342