Dr. Enrique A. Berríos INCICH

La angiotomografía coronaria ha demostrado un alto desempeño clínico en el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria, principalmente en pacientes con probabilidad pre-prueba baja o intermedia, siendo su principal potestad el alto valor predictivo negativo. Un metaanálisis [1] reporta valores de sensibilidad, especificidad y valor predictivo negativo de 99, 89 y 96%, respectivamente. Además, se reporta un mejor desempeño costo-efectividad de la TC coronaria en comparación con la coronariografía invasiva.

Factores relacionados con adquisición de imágenes de mala calidad (no valorables), o que pueden conllevar a diagnósticos errados son calcificación coronaria, la evaluación de vasos de pequeño calibre (<2 mm de diámetro), la relación de las arterias con las venas coronarias, la tortuosidad vascular, el índice de masa corporal, y la frecuencia cardíaca elevada [2].

En cuanto a la frecuencia cardiaca elevada, existen algunas publicaciones que valoran su impacto en la calidad de la imagen. Ropers y col.  [3] publicaron en el 2007 un estudio con 100 pacientes, y observaron que al realizar TC coronaria con FC≥65 lpm, el porcentaje de segmento valorables disminuye de forma significativa (100% a 93%, p<0.05). En el mismo sentido, Brodoefel y col. [4] reportaron un estudio de 102 pacientes en que el mismo corte de FC se relacionaba con mayor porcentaje de segmentos no diagnóstico de forma significativa.

Es por eso, que en el 2009, Abbara y col. [5] publican la guías para adquisición adecuada de TC coronaria. En ellas, se enfatiza que la calidad de la imagen es mejor si la FC≦60 lpm. Para este fin, los betabloqueadores son los medicamentos de elección, debido a que han demostrado altos perfiles de seguridad, además de presentar bajos costos y alta disponibilidad en la mayoría de centros. Entre los betabloqueadores, el Metoprolol es el más utilizado, ya que presenta menos efectos adversos en pacientes con insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El Atenolol también es utilizado con frecuencia, principalmente en pacientes con falla hepática, ya que su mecanismo de eliminación es renal.

Cheezum y col. [6] presentaron un estudio de 808 pacientes en las Sesiones Científicas de la Sociedad de TC cardiovascular de 2013, en donde reportan que  el sexo femenino y el uso  previo de betabloqueadores se asocian independientemente a FC>60 lpm durante la TC coronaria. Ellos recomiendan el siguiente esquema de betabloqueo:

Debemos recordar que a pesar de su perfil de seguridad, existen contraindicaciones para el uso de betabloqueo. Entre estas tenemos:

1. Enfermedad pulmonar obstructiva ACTIVA.
2. Síndrome del seno enfermo.
3. Sincope o presincope no explicables.
4. Uso de otros antiarritmicos (amiodarona, digoxina, verapamil, diltiazem)
5. Disfunción grave de ventrículo izquierdo.
6. Alergia a los betabloqueadores.

Además, se recomienda su uso bajo monitoreo continuo, y de preferencia, contar con un ECG de 12 derivaciones previo a su administración. En los casos de contraindicación de betabloqueador, se recomienda la administración de Verapamilo o Ivabradina, sin embargo, no existe al momento suficiente evidencia de su uso en este escenario.

¿Que debemos hacer si la FC disminuye demasiado?

En ausencia de contraindicación, es muy raro enfrentarnos a una bradicardia o bradiarritmia que condicione problemas serios. Esto depende principalmente de la función ventricular izquierda previa del paciente. En sujetos con FEVI<35%, la bradicardia con FC<35 lpm pueden causar síndrome de bajo gasto cardíaco, el cual puede ser identificado ante la presencia de hipotensión arterial, trastornos neurológicos, disminución del gasto urinario, angina de pecho o disnea progresiva. Esta condición requiere atención hospitalaria inmediata, en donde el tratamiento puede incluir:

1. Oxígeno suplementario.
2. Monitoreo contínuo.
3. Atropina 1 mg IV, repetir según sea necesario.
4. Dobutamina en infusión contínua (iniciar a 5 gammas, máximo 10-15 gammas).
5. Marcapaso transitorio en algunos casos.
6. En el caso de presentar bradicardia (FC<50 lpm) sin datos de bajo gasto, se recomienda mantener en vigilancia al paciente por lo menos 4 horas, con monitoreo continuo. El efecto del Metoprolol IV no presenta una duración mayor de 2 horas.

Referencias.

Mowatt G, Cummins E, Waugh N y col. Systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of 64-slice or higher computed tomography angiography as an alternative to invasive coronary angiography in the investigation of coronary artery disease. Health Technology Assessment 2008;Vol. 12: No. 17.

Yan R, Miller J, Rochitte C y col. Predictors of Inaccurate Coronary Arterial Stenosis Assessment by CT Angiography. J Am Coll Cardiol Img 2013;6:963–72

Ropers D, Pflederer T, Anders K y col. Influence of Heart Rate on the Diagnostic Accuracy of Dual-Source Computed Tomography Coronary Angiograpy.J Am Coll Cardiol 2007;50:2393–8.

Brodoefel H, Reimann A, Burgstahler C y col. Noninvasive coronary angiography using 64-slice spiral computed tomography in an unselected patient collective: Effect of heart rate, heart rate variability and coronary calcifications on image quality and diagnostic accuracy. European Journal of Radiology 66 (2008) 134–141

Abbara S, Arbab-Zadeh A, Callister T y col. SCCT guidelines for performance of coronary computed tomographic angiography: A report of the Society of Cardiovascular Computed Tomography Guidelines Committee.Journal of Cardiovascular Computed Tomography (2009) 3, 190–204

Cheezum M, Kassop D, Pickett C y col. Effectiveness of a Standard Oral Beta-Blockade Strategy on Heart Rate Control in Patients Undergoing Coronary CT Angiography. Journal of Cardiovascular Computed Tomography–8ThAnnual Scientific Meeting Abstracts (2013) S1–S94