El dolor torácico es un síntoma frecuente, un adulto tiene hasta el 40% de riesgo de presentar este síntoma a lo largo de su vida. A pesar de que representa solo el 1 % de las consultas al departamento de urgencia su evaluación requiere precisión diagnostica por lo que hasta el 40% requiere hospitalización para estudio y/o tratamiento, actualmente se considera un reto para medico, en especial para el cardiólogo clínico, internista , medico de primer contacto o de urgencias. Dentro de su evaluación existen múltiples pruebas diagnosticas que incluyen prueba de esfuerzo en banda, ecocardiograma con dobutamina, Tomografía de emisión de fotón único (SPECT por sus siglas en ingles), resonancia magnética y angio tomografía de coronarias (coronary computed tomographic angyography con siglas CCTa).
La presente revisión sistemática tuvo el objetivo de evaluar los desenlaces clínicos de la estrategia de utilizar CTTa (grupo comparación) como estudio del dolor torácico crónico comparado con el tratamiento usual (grupo control) que podía incluir ecocardiograma con dobutamina, SPECT u otros. Los resultados fueron: disminución en la incidencia de infarto agudo miocárdico (IAM) con riesgo relativo (RR) de 0.69 (IC95% 0.49-0.98; p= 0.038), es decir la estrategia de realizar CCTa redujo en un 31 % el riesgo de presentar un IAM comparado con estudios convencionales. Es cierto que la estrategia con CCTa se asocia a mas angiografías invasivas ( 12.7% vs 9.8% ) sin embargo con una mayor incidencia de necesidad de revascularización tanto percutánea como quirúrgica (OR 1.7; IC 95 % 1.14-2.75).
Es importante destacar que es la primera evidencia científica robusta que muestra una mejoría en la incidencia de desenlaces clínicos “duros” o importantes como lo es un infarto miocárdico, esta diferencia encontraba es el resultado de incluir los dos ensayos clínicos PROMISE trial y SCOT HEART (ambos publicados en 2015) que en conjunto incluyen mas de 14 mil pacientes, algo que se le ha criticado a la CTTa es que produce mayor tasa de angiografía invasiva, sin embargo la tasa de revascularización también fue mayor lo que se traduce como una menor tasa de angiografías sin lesiones coronarias (estudios innecesarios). Todos estos resultados son concordantes con el ensayo clínico mas reciente CRECENT trial (no incluido en la revisión sistemática ya que fue publicado casi de forma simultanea y fuera del periodo de inclusión de la presente revisión) en el cual los pacientes fueron asignado al azar a ser evaluados mediante CTTa vs pruebas funcionales, los resultaron arrojaron menor angina (p=0.01), menores desenlaces clínicos (p=0.01) y menor costo al disminuir la necesidad de un estudio adicional. Respecto a desenlaces menos importantes (considerados no “duros”), se hace poco énfasis en la revisión sin embargo son contradictorios, recientemente (mayo 2016) se publico el subanalisis del estudio PROMISE sin encontrar diferencias en la calidad de vida en los pacientes evaluado mediante CTTa vs estudios funcionales, mientras que en los estudios CRECENT y CAPP si se encontró mejoría en los sintomas en aquellos evaluados mediante CCTa.
Finalmente, un punto criticable de los resultados es que se encontró importante heterogeneidad (en la mayoría de ellos) probablemente en relación a diferente población de estudio con diferente probabilidad pre prueba, diferencias en la definición de cuidado habitual y diversos estudios funcionales (prueba de esfuerzo en banda, ecocardiograma con stress o SPECT) asi mismo, el tratamiento no fue estandarizado si no realizado a consideración de cada medico tratante (ad hoc).
Conclusión: Esta revisión sistemática (la mayor hasta el momento) muestra una mejor atención del paciente con dolor torácico estable cuando es evaluado mediante CTTa que la atención usual del paciente incluyendo pruebas funcionales, esto debido a una disminución en la incidencia de infarto miocárdico a expensas de mayor tasa de angiografías invasivas y revascularización coronaria, sin modificación en la tasa de mortalidad.
Agradezco sus comentarios:
Dr Luis Eduardo Rodríguez Castellanos.
Cardiólogo-Imagen Cardiovascular (Eco/CT/CMR)
Artículo
Bittencourt MS, Hulten EA, Murthy VL, Cheezum M, Rochitte CE, Di Carli MF, Blankstein R. Clinical Outcomes After Evaluation of Stable Chest Pain by Coronary Computed Tomographic Angiography Versus Usual Care: A Meta-Analysis. Circ Cardiovasc Imaging. 2016 Apr;9(4).