Dr. Rafael Vera. Cardiología e Imagen Cardiovascular. Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”.
El trasplante cardiaco es una opción terapéutica bien establecida en la insuficiencia cardiaca en fase terminal. Se estima que se realizan 6000 trasplantes cardiacos al año en el mundo, con una sobrevida media de 11 años. El 90% de los pacientes trasplantados se encuentran vivos al año; el 75% sobrevive 3 años [1].
Las principales causas de muerte en los pacientes que recibieron trasplante cardiaco incluyen: el rechazo del aloinjerto, la vasculopatía del aloinjerto, infección y cáncer. Las complicaciones suelen mantenerse asintomáticas hasta estadios avanzados de la enfermedad. Es fundamental realizar un diagnóstico temprano para establecer un tratamiento oportuno.
La principal herramienta en la valoración de los receptores de trasplante cardiaco es el ecocardiograma.
La resonancia magnética cardiaca (RM) provee información precisa y reproducible con adecuada caracterización tisular por lo que la hace una herramienta útil en la valoración de los pacientes sometidos a un trasplante cardiaco [2]. Puede contribuir en la etiología de la disfunción del injerto. También se utiliza para valorar la función del injerto cuando la ventana para realizar el ecocardiograma es pobre, particularmente con pacientes con sintomatología inespecífica. La RMC permite valorar las complicaciones vasculares.
La angiotomografía coronaria (ATCC), es una herramienta no invasiva de gran utilidad en la evaluación de vasculopatía del injerto cardiaco.
Hallazgos en RM
El aloinjerto cardiaco está expuesto a múltiples lesiones durante el trasplante. A pesar de los insultos, la fracción de expulsión permanece conservada en los corazones recién trasplantados. Las anomalías en la deformación miocárdica y la función ventricular son detectables utilizando la RM. Se ha demostrado edema miocárdico los primeros 5 meses después del trasplante, independiente del rechazo, con alargamiento de los tiempos de relajación en T1 y T2 [3] . La reserva de perfusión miocárdica, indicativa de disfunción microvascular, se encuentra alterada durante este periodo. Frecuentemente se observa derrame pericárdico en las etapas tempranas, se ha reportado hasta en el 60% de los pacientes a los 3 meses después del trasplante.
Después del primer año es común encontrar hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crónica y como consecuencia de estas patologías se observa frecuentemente hipertrofia ventricular izquierda y disfunción diastólica [4]. La fracción de expulsión suele ser normal o casi normal.
La insuficiencia tricuspidea secundaria a la lesión valvular, por el paso constante del biotomo utilizado de la vigilancia periódica, es común y se presenta de forma moderada a importante en un tercio de los pacientes.
El reforzamiento tardío (RT) con patrón de infarto atípico es un hallazgo común, se observa en la mitad de los pacientes a los 3 años después del trasplante. Hay una variedad de patrones que se observan. La causa no es clara, la hipótesis es que se relacionan con la acumulación de episodios de rechazo.
Disfunción primaria del injerto
La disfunción ventricular severa, que se desarrolla inmediatamente (horas/días) después del trasplante cardiaco sin una causa quirúrgica subyacente, se denomina disfunción primaria del injerto. Se asocia con una mortalidad del 50% a los 30 días y representa el 40% de las muertes durante el primer mes. El diagnóstico se realiza con la sospecha clínica y apoyándose con ecocardiografía. La RM suele usarse para descartar otras causas de disfunción ventricular izquierda como infarto.
Rechazo agudo
El rechazo agudo del aloinjerto cardiaco ocurre más frecuentemente en los primeros 6 meses después del procedimiento, afecta del 20 al 40% de los receptores y es una de las causas mas frecuentes de muerte durante el primer año post trasplante (10 a 15%). Los pacientes se mantienen asintomáticos en los estadios tempranos pero pueden presentar síntomas inespecíficos. Esta es la causa por la que se realiza vigilancia histológica por medio del análisis de la biopsia endomiocárdica del miocardio del ventrículo derecho, se realiza frecuentemente durante los primeros 6 meses. Este procedimiento es invasivo, pronto a presentar errores en el muestreo y costoso. Una alternativa no invasiva es altamente deseable. El grosor del miocardio, la masa, la fracción de expulsión y la presencia de derrame pericárdico han demostrado ser marcadores insensibles del rechazo.
Dado su capacidad para caracterizar el tejido miocárdico, y en particular a su capacidad para detectar inflamación miocárdica (edema) la RMC es una alternativa atractiva para vigilar el rechazo agudo. Se ha reportado que el tiempo de relajación en T2 como parámetro para determinar los episodios de rechazo agudo, tiene una sensibilidad del 90% (IC 95%, 79 a 97%) y una especificidad del 83% (IC 95%, 78 a 88%) [5].
Vasculopatía del aloinjerto cardiaco
La vasculopatía del injerto cardiaco es un factor limitante mayor en la sobrevida a largo plazo en los receptores de trasplante cardiaco, el desarrollo temprano es un marcador de agresividad de la enfermedad con malos resultados a futuro. El 8% de los pacientes que sobreviven el primer año, incrementando hasta el 50% a los 8 años y representa el 30% de las muertes durante el primer año. Se caracteriza histológicamente por una proliferación difusa y concéntrica de la íntima-media con incremento en el número de células de músculo liso y de células espumosas dentro de la matriz de tejido conectivo [6]. La patogénesis no se ha explicado del todo. Al parecer están involucrados procesos inmunológicos e inflamatorios así como factores de riesgo cardiovasculares tradicionales.
El diagnóstico tradicionalmente se ha basado en la angiografía coronaria convencional [7], la cual es ampliamente disponible y clínicamente aceptada, tiene la desventaja de ser invasiva y solo proporcionar información de la luz de los vasos. El desarrollo del ultrasonido intracoronario (IVUS) hace dos décadas ha facilitado el entendimiento de la anatomía coronaria y del proceso de la enfermedad [8]. El IVUS se considera el estándar de oro para el diagnóstico de la patología, como desventajas se mencionan el hecho de ser invasiva, costosa y consume tiempo realizarla.
La ATCC tiene la ventaja de no ser invasiva, permite la valoración directa de las arterias coronarias y provee información de las paredes coronarias. Como desventaja se menciona la radiación ionizante y la exposición al medio de contraste. En diferentes estudios se ha observado una precisión diagnóstica similar a la de la angiografía coronaria convencional. En un metanálisis reciente se demostró que cuando se utiliza un tomógrafo ≥ 64 cortes en el análisis por segmentos la sensibilidad es de 89 % (IC 95%, 85- 92%), especificidad 90% (IC 95%, 89-91%), valor predictivo positivo 55% (IC 95%, 51-59%), valor predictivo negativo 98% (IC 95%, 98-99%) y una precisión del 90% (IC 95%, 89 – 92%) [9].
La versatilidad, perfil de seguridad y reproducibilidad de la RMC hacen de este un método atractivo. La presencia y extensión de un patrón de RT de infarto típico se correlaciona con la presencia y severidad de la vasculopatía valorada invasivamente [3,10]. El RT detecta infartos silentes en hasta un cuarta parte de los pacientes con vasculopatía angiográfica ligera. La mayoría de los infartos son en el tercio medio y apical y tienen una distribución coronaria.
Los parámetros de reserva de perfusión miocárdica semi-cuantitativa se encuentran disminuidos en la vasculopatía angiográfica siginificativa y leve, permitiendo diferenciar los grados angiográficos de vasculopatía. 
Figura 1: (a) TC cardiaca de un hombre de 46 años de edad 3 años posterior a trasplante cardiaco muestra vasculopatía difusa no calcificada del aloinjerto en la pared de la arteria descendente anterior (flechas) que no es detectable en (b) la angiografía invasiva (flechas). Tomado de Mittal TK et al. Cardiac allograft vasculopathy after heart transplantation: electrocardiographically gated cardiac CT angiography for assessment. Radiology. 2013 Aug;268(2):374-81.
Figura 2: (a) TC coronaria y (b) angiografía invasiva mostrando vasculopatía del injerto cardiaco con estenosis grado 4 en la porción proximal de la rama obtusa marginal (flechas). Tomado de Mittal TK et al. Cardiac allograft vasculopathy after heart transplantation: electrocardiographically gated cardiac CT angiography for assessment. Radiology. 2013 Aug;268(2):374-81.
Rechazo crónico
La función del corazón trasplantado deteriora crónicamente en muchos pacientes, lo que condiciona un cuadro similar a la insuficiencia cardiaca nativa. Hay múltiples factores que pueden estar implicados incluyendo la lesión por isquemia-reperfusión, isquemia crónica relacionada con vasculopatía, múltiples episodios de rechazo agudo y complicaciones de inmunosupresión a largo plazo [11]. La RM puede mostrar la disfunción global o regional secundaria al infarto relacionado con vasculopatía. La detección inicial del deterioro en la función del injerto (en ausencia de infarto) debe ayudar a considerar la evaluación de rechazo.
Conclusiones
Los pacientes sometidos a un trasplante cardiaco presentan consideraciones anatómicas y fisiopatológicas únicas, diferente a los pacientes con enfermedades cardiovasculares.
La RM por su naturaleza multiplanar e imágenes de alta resolución, independiente del hábito corporal, se está estableciendo como parte integral del cuidado clínico de los pacientes con trasplante cardiaco.
La ATCC tiene la ventaja de no ser invasiva, permite la valoración directa de las arterias coronarias y provee información de las paredes coronarias. debido a su alta sensibilidad y valor predictivo negativo se ha establecido como una alternativa en el diagnóstico de vasculopatía del injerto cardiaco.
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