Por: Alexander Lozano Samaniego, Radiología e Imagen Cardiovascular no Invasiva. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
Los trombos son las masas cardiacas intra cavitarias más frecuentes . Afectan al 7% de los pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (VI) < 50% y se detectan en el 4% de las ecografías detectadas por trombo embolia pulmonar (TEP) (1), los pacientes que desarrollan un trombo luego de un infarto de miocardio tienen un mal pronóstico global incluyendo una tasa del 10% de embolización sistémica (2). Puede encontrarse en cualquier cavidad aunque son más frecuentes en el lado izquierdo y a menudo ubicados en el área de hipocinesia, discinesia, o formación de aneurisma (Video 1), cuando se observan en el lado derecho suelen estar en tránsito y originarse en otra parte del cuerpo(3).
Video 1. Hombre de 63 años con infarto antiguo en territorio de la descendente anterior que formó un aneurisma apical dentro del cual se observa un trombo de 13mm. RM. Secuencia de cine SSFP en imagen de dos cámaras. Defecto de llenado hipo intenso apical, adelgazamiento de la pared anterior y dilatación aneurismática apical.
Figura 1. RM. Secuencia de inversión recuperación. Imagen hipo intensa apical y reforzamiento transmural de la pared anterior y apical.
La formación de trombos puede estar causada por estados de híper coagulabilidad, disfunción sistólica con anormalidades en el engrosamiento de la pared, fibrilación atrial o secundarios a la presencia de cuerpos extraños, además algunas enfermedades sistémicas predisponen a la presencia de trombos incluidas amiloidosis, enfermedad de Behcet, enfermedad de Chagas.
La ecografía transtorácica es la modalidad diagnóstica más frecuentemente utilizada, sus características de disponibilidad, menor costo y portabilidad además la hacen el método de evaluación inicial, al referirse a los trombos localizados en el VI tiene una sensibilidad del 90% al 95%, especificidad del 85 al 90%, aunque en una publicación de 2005 Sirichai y cols (4)que compara el ETT, ETE y RM tomando como referencia el estudio histopatológico dan mayor sensibilidad y especificidad a la RM. En la TC de arterias coronarias en pacientes con dilatación auricular es usual encontrar defectos de llenado en la orejuela izquierda que a menudo presenta buena sensibilidad para excluir trombos pero no es específica ya que a menudo se corresponde con flujo lento; sin embargo la adquisición de imágenes en fase tardía puede mejorar significativamente la especificidad para distinguir entre estas dos entidades(5). Además se ha descrito que un radio de atenuación de la aorta ascendente >0,75 en el realce tardío realizado 30 segundos luego del primer paso de contraste puede ayudar a diferenciar trombos de el estasis circulatorio con un alto valor predictivo negativo elevado(6).
Figura 2. Tomografía cardiaca. Varón de 62 años con doble lesión mitral y estenosis aórtica en estado post operatorio de cambio valvular mitral.
A) Defecto de llenado en la orejuela izquierda (flecha) en una aurícula marcadamente dilatada.
B) Secuencia tardía a los 3 minutos el defecto desapareció (flecha)
Los trombos agudos suelen ser redondeados mientras que los crónicos a menudo están aplanados o con calcificaciones puntiformes, en la aurícula izquierda principalmente se localizan en la orejuela y se presentan como masas fijas o móviles, a diferencia de los mixomas no prolapsan a través del orificio valvular. Los pacientes con fibrilación auricular son evaluados rutinariamente con ETE que constituye la modalidad de imagen actual para la evaluación de la orejuela izquierda y descartar trombos previo a la realización de ablación de venas pulmonares, Rathi y cols (7). compararon retrospectivamente la evaluación con ETE y RM de trombos en la orejuela izquierda en pacientes con fibrilación atrial encontrando una correlación del 100%, con el valor adicional de la RM de brindar información detallada de la anatomía venosa pulmonar.
Una detección precisa de trombos en el VI es importante ya que los trombos son el sustrato de eventos embólicos y para la anticoagulación, la ecocardiografía con medio de contraste mejora su rendimiento diagnóstico a través de la opacificación de las cavidades identificando trombos basados en la apariencia anatómica (8) sin embargo no detecta un número sustancial de trombos identificados por RM con realce tardío(RMRT) debido a que la RM detecta estas lesiones basada en la caracterización tisular, esto permite delinear las cavidades cardiacas y el miocardio independientemente de su morfología (9)
Video 2. RM. Serie de imágenes en secuencia de inversión recuperación de cuatro cámaras donde se identifican varios trombos hipo intensos en la aurícula derecha, aurícula izquierda, orejuela izquierda y ventrículo izquierdo en una mujer de 44 años con dilatación global de cavidades cardiacas con extenso reforzamiento tardío con patrón mixto
La RM cardiaca puede potencialmente proveer ventajas diagnósticas sobre la ecocardiografía debido a su habilidad para caracterizar el miocardio y adicionalmente proveer imágenes en cine. Recientes avances en el desarrollo de secuencias de RM combinadas con la habilidad del contraste paramagnético para realzar las cavidades hacen de las secuencias de RMRT ventajosas al momento de evaluar trombos intracardiacos. Una reciente revisión sistemática y meta-análisis (10) sugiere que la RMRT es la más precisa modalidad para la detección del trombos en el VI con una sensibilidad del 88%, especificidad del 99% seguida de las secuencias de RM en cine (SSFP) con sensibilidad de 58-79%, especificidad 99%, precisión 95%,VPP: 93-95% y VPN: 95-96%, siendo menores la sensibilidad, especificidad, precisión, VPP y VPN, 23-61%, 96-99%, 92%, 93%, 91% respectivamente para el ETE y menor aún el rendimiento diagnóstico de la ETT (sensibilidad 24-33%, especificidad 94-95%, precisión 82%, VPP 57%, VPN 85%)
Bibliografía:
1. Gaubert JY, Vidal V, Bartoli J, Moulin G, Jaquier A. Throm- bus during pulmonary embolism. En: Jacquier A, editor. CMR and MDCT in Cardiac Masses. 1a Ed. Francia: Springer; 2011. p. 29-30.
2. Barbera S, Hillis LD. Echocardiographic recognition of left ventricular mural thrombus. Echocardiography 1999;16:289-95.
3. Ugochukwu O. Egolum, Daniel G. Stover, Ryan Anthony et al. Intracardiac Thrombus: Diagnosis, Complications and Management. he American Journal of the Medical Sciences _ Volume 345, Number 5, May 2013
4. Monvadi B. Srichai, MD,a,b Chelif Junor, MD,b L. Leonardo Rodriguez, Clinical, imaging, and pathological characteristics of left ventricular thrombus: A comparison of contrast-enhanced magnetic resonance imaging, transthoracic echocardiography, and transesophageal echocardiography with surgical or pathological validation. American Heart Journal, July 2006, Volume 152, Number 1. doi:10.1016/j.ahj.2005.08.021
5. Hur J, Pak HN, Kim YH, et al. Dual-enhancement cardiac comput- ed tomography for assessing left atrial thrombus and pulmonary veins before radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2013;112:238–44.
6. Patel A, Au E, Donegan K, et al. Multi-detector row computed 60 tomography for identification of left atrial appendage filling defects in patients undergoing pulmonary vein isolation for treatment of atrial fibrillation; comparison with transesophageal echocardiogra- phy. Heart Rhythm. 2008;5:253–60.
7. Vikas K. Rathi, Sahadev T. Reddy, Sandeep Anreddy. Contrast-enhanced CMR is equally effective as TEE
in the evaluation of left atrial appendage thrombus in patients with atrial fibrillation undergoing pulmonary vein isolation procedure. Heart Rhythm, Vol 10, No 7, July 2013 http://dx.doi.org/10.1016/j.hrthm.2013.02.029
8. Thanigaraj S, Schechtman KB, Perez JE. Improved echocardiographic de- lineation of left ventricular thrombus with the use of intravenous second generation contrast image enhance- ment. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12:1022– 6.
9. Jonathan W. Weinsaft, MD,*† Raymond J. Kim, MD,‡ Michael Ross, MD. Contrast-Enhanced Anatomic Imaging as Compared to Contrast-Enhanced Tissue Characterization for Detection of Left Ventricular Thrombus. JACC: CARDIOVASCULAR IMAGING VOL. 2, NO. 8, 2009. DOI:10.1016/j.jcmg.2009.03.017
10. Idan Roifman, Kim A. Connelly, Graham A. Wright. Systematic Review/Meta-analysis Echocardiography vs Cardiac Magnetic Resonance Imaging for the Diagnosis of Left Ventricular Thrombus: A Systematic Review. Article in Press. Canadian Journal of Cardiology Volume–2015 http://dx.doi.org/10.1016/j.cjca.2015.01.011