Autor: Dr. Eric Kimura
Tromboembolismo pulmonar agudo
A) Introducción
El embolismo pulmonar es una importante causa de morbilidad y mortalidad en nuestro país y el mundo. Es un motivo de atención médica cardiovascular frecuente, únicamente superada por la cardiopatía isquémica y los eventos vasculares cerebrales, con una prevalencia del 3-15% y una mortalidad del 3.5-15%, de las cuales, 65% ocurre en la primera hora y 92.9% en las primeras 2.5 horas (1).
Hoy día, la TEP es considerada un reto diagnóstico debido a su presentación clínica inespecífica y variada. Se estima que alrededor del 70% de los casos no son diagnosticados en primera instancia (2). Además, de acuerdo a datos del estudio PIOPED, sólo en un tercio de los pacientes el diagnóstico de TEP fue confirmado (3). Por este motivo, es de vital importancia el apoyo de herramientas diagnósticas no invasivas para identificar de forma rápida y precisa a aquellos pacientes con TEP y de ser posible el reconocer aquellos pacientes de alto riesgo, quienes deben de ser llevados a terapias semi-invasivas o invasivas.
En 1980, Godwin y colaboradores describieron por primera vez los hallazgos tomográficos de la TEP (4). Actualmente, desde la introducción de la TC multidetector (TCMD) hace más de una década, este método se ha convertido en la prueba de elección en la evaluación inicial de pacientes con sospecha de TEP. Los nuevos sistemas adquieren imágenes volumétricas del cuerpo entero en segundos. En comparación con los tomógrafos helicoidales de 1D, el incremento en el número de detectores aumenta de manera significativa el número de estudios sin artificios por movimiento respiratorio (36.5% vs 63%) (5) y permite una mejor evaluación de las arterias pulmonares distales (arterias segmentarias y subsegmentarias) (6-7). El empleo de cortes finos (1 mm) incrementa en más de 40% la detección de émbolos de localización subsegmentaria, disminuye hasta en 70% el número de estudios clasificados como indeterminados, e incrementa la concordancia interobservador (6, 8).
B) Hallazgos tomográficos
Los hallazgos se agrupan en signos directos e indirectos (9). El diagnóstico requiere de signos directos, ya que los indirectos son inespecíficos.
Los signos directos se agrupan de acuerdo al vaso involucrado: central (arteria principal, ramas derecha e izquierda, arteria interobar o lobar) o periférico (vasos segmentarios y subsegmentarios), e incluyen:
- Defecto de llenado: puede ocluir de forma completa o parcial la luz, con o sin ensanchamiento de la misma (Figura 1a). En caso de una oclusión parcial en la periferia del vaso, los bordes del trombo forman un ángulo agudo con la pared del vaso (Figura 1b). Dependiendo del eje del vaso puede verse como:
Figura 2. Defecto de llenado parcial central en el eje corto del vaso: signo del “anillo” (flecha) en arterias segmentarias del lóbulo inferior izquierdo
Figura 3. Defectos de llenado parcial central en eje largo del vaso: signo de “las vías del tren” en 2 pacientes diferentes con involucro segmentario y lobar.
- Signo del anillo (Figura 2): defecto de llenado central rodeado por material de contraste, visible en el eje corto del vaso.
- Signo de la vía del tren (Figura 3): defecto de llenado rodeado por contraste, visible en el eje largo del vaso.
- Pérdida abrupta de la visualización del vaso.
Figura 1. Defecto de llenado completo y central (fig. 1a) (flecha) en arteria pulmonar derecha con infarto secundario (*) con las clásicas lucencias centrales (cabezas de flecha). Defecto de llenado periférico (fig. 1b) por TEP aguda en arteria lobar inferior del mismo paciente. Nótese el ángulo agudo que se forma entre la pared del trombo y la del vaso (cabezas de flecha)
Los signos indirectos pueden ser vasculares o parenquimatosos/pleurales, e incluyen:
-
Figura 4. Infarto pulmonar(fig. 4a. ventana de mediastino, y fig. 4b ventana de pulmón). Consolidación de morfología triangular con base pleural y ápex dirigido al hilio, con presencia de lucencias centrales (flechas).
Infarto pulmonar: más frecuente en las porciones periféricas de los lóbulos inferiores. Típicamente es una consolidación triangular con baja atenuación y sin reforzamiento. La presencia de hipodensidades o lucencias centrales que no siguen un patrón de ramificación bronquial o bronquiolar son altamente sugestivas (Figuras 1a y 4) (10). - Hemorragia pulmonar: zona irregular de mayor atenuación (consolidación o vidrio despulido) y que generalmente resuelve en una semana.
- Oligohemia del segmento afectado.
- Atelectasias, generalmente lineales.
- Derrame pleural pequeño.
C) Desempeño diagnóstico
De acuerdo al estudio multicéntrico y prospectivo PIOPED II (11), la sensibilidad de la TCMD en el diagnóstico de TEP aguda fue de 83% y la especificidad del 96%. Este estudio también destacó la influencia de la probabilidad clínica pre-prueba en predecir el valor del resultado de la angioTC (tabla 1). En pacientes con una probabilidad clínica baja o intermedia basada en la escala de Wells, una TC negativa tiene un alto valor predictivo negativo (96% y 89%, respectivamente), mientras que sólo del 60% en aquellos pacientes con una probabilidad pre-prueba alta. Por el contrario, el valor predictivo positivo fue alto (92-96%) en los pacientes con una probabilidad clínica intermedia o alta, y significativamente menor (58%) en pacientes con una probabilidad pre-prueba baja. Por lo tanto, los médicos deben poner especial cuidado en que la interpretación de los hallazgos tomográficos debe correlacionarse con la probabilidad de la enfermedad, especialmente en aquellos casos de discordancia entre el juicio clínico y el resultado de la TCMD.
Tabla 1. Precisión diagnóstica de la angioTCMD en el diagnóstico de TEP de acuerdo a la probabilidad clínica pre-prueba. Datos del estudio PIOPED II (11).
Variable |
Probabilidad pre- prueba alta |
Probabilidad pre- prueba intermedia |
Probabilidad pre-prueba baja |
Valor (IC 95%) |
Valor (IC 95%) |
Valor (IC 95%) |
|
Valor predictivo positivo de la angio TCMD |
96 (78-99) |
92 (84-96) |
58 (40-73) |
Valor predictivo positivo de la angio TCMD y TCV |
96 (81-99) |
90 (82-94) |
57 (40-72) |
Valor predictivo negativo de la angio TCMD |
60 (32-83) |
89 (82-93) |
96 (92-98) |
Valor predictivo negativo de la angio TCMD y TCV |
82 (48-97) |
92 (85-96 |
97 (92-98) |
TCMD = Tomografía computarizada multidetector. TCV = Venografía indirecta por tomografía computarizada
La seguridad de este método ha sido validada en numerosos estudios de pacientes con sospecha de TEP con TC negativa y quienes no recibieron tratamiento anticoagulante. La incidencia de tromboembolismo venoso (TEV) a tres meses en pacientes con una TC negativa es de 1.5% (IC 1.1%-1.8%) y la mortalidad atribuida a TEP es de 0.51% (IC 0.33-0.87%) (12). En un estudio prospectivo de 756 pacientes consecutivos remitidos al área de urgencias por sospecha clínica de TEP, todos los pacientes con una alta probabilidad clínica o de probabilidad no-alta y un dímero-D positivo, fueron sometidos a ultrasonido de extremidades inferiores y TCMD (13). La proporción de pacientes en quienes —a pesar de un tener una TCMD negativa— se encontró TVP proximal fue de tan sólo 0.9 % (IC del 95%: 0.3 a 2.7). En un ensayo canadiense que comparó V/Q y TC (en su mayoría TCMD), sólo siete de los 531 pacientes (1.3%) con una TC negativa tuvieron TVP, y sólo uno desarrollo TEP en el seguimiento (14). Por lo tanto, el riesgo de TEP a los tres meses habría sido del 1.5% (IC del 95%: 0.8 a 2.9) si sólo se hubiese empleado TC. Un estudio europeo comparó dos estrategias de diagnóstico basadas en el dímero D y la TCMD, una con y la otra sin ultrasonido con compresión de las extremidades (15). En el brazo del dímero-D y TC negativo, el riesgo tromboembólico a los tres meses fue del 0.3% (IC 95% 0.1-1.2) entre los 627 pacientes sin tratamiento basado en un dímero D negativo o TCMD.
Estos datos sugieren que una TC negativa es un criterio adecuado para excluir TEP en pacientes con una probabilidad clínica no-alta. Si debe de investigarse más a fondo a los pacientes con una TC negativa y probabilidad es aún controversial. Una TCMD con enfermedad segmentaria o proximal en pacientes con una probabilidad clínica no-baja es una prueba adecuada de TEP; sin embargo, el valor predictivo positivo de la TCMD es menor en los pacientes con una clínica de baja probabilidad, y pruebas adicionales pueden ser consideradas, en especial si los coágulos se limitan a ramas segmentarias o subsegmentarias.
La importancia clínica TEP subsegmentaria identificada por TCMD es cuestionable. Este hallazgo está presente en 4.7% (2.5 hasta 7.6%) de los pacientes con TEP evaluados con equipos de un detector y hasta en el 9,4% (5,5-14,2%) de los evaluados con tecnología multidetector (16). El valor predictivo positivo es bajo y el acuerdo entre observadores es pobre a este nivel (17). En este escenario podría existir un papel para el ultrasonido con compresión, para garantizar que el paciente quien tiene TVP requiera tratamiento. En un paciente con TEP subsegmentaria aislada y trombosis venosa profunda (TVP) proximal, la decisión terapéutica debe de ser analizada de forma individual, teniendo en cuenta la probabilidad clínica y el riesgo de sangrado.
La TVP proximal es un factor de riesgo reconocido para TEP aguda. 26-32% de los pacientes con TEP tienen TVP sintomática (18). La venotomografía computada indirecta —fase venográfica del sistema profundo de las extremidades después de una angiotomografía pulmonar — ha sido empleada desde 1998 como una herramienta de diagnóstico de TVP en pacientes con sospecha de TEP, ya que puede combinarse con la misma inyección de la angioTC de arterias pulmonares. Su desempeño diagnóstico es similar al Doppler, con una sensibilidad del 94.5% (71-100%), especificidad del 98.2% (94-100%), y con una adecuada concordancia interobservador (k 0.59-0.88) (19). Según datos del PIOPED II, esta combinación aumentó la sensibilidad diagnóstica de 83% al 90%, con una especificidad similar (alrededor del 95%) (20). Cuando los hallazgos de la angioTC pulmonar son equívocos o subóptimos (3-8% de los estudios), los resultados de la venoTC indirecta, sean positivos o negativos, facilitan la toma de decisiones sobre si se debe o no tratar al paciente. Sin embargo, debe considerarse que la venoTC incrementa la dosis de radiación, hecho especialmente importante en mujeres jóvenes. Debido a que la venoTC y el ultrasonido con compresión dieron resultados similares en pacientes con signos o síntomas de TVP en el estudio PIOPED II, la ultrasonografía debe sustituir a la venoTC cuando esté indicado.
Finalmente, el descubrimiento casual de TEP clínicamente insospechada en la TC es un problema cada vez más frecuente, que surge en el 1-2% de todas las TC del tórax, con mayor frecuencia en pacientes con cáncer, fibrilación auricular paroxística o insuficiencia cardíaca. Sin embargo, no hay aún datos lo suficientemente robustos para decidir si el pacientes debe o no recibir anticoagulación en caso de TEP no sospechada, pero la mayoría de los expertos están de acuerdo en que los pacientes con cáncer y aquellos pacientes con TEP lobar o más proximal deben de ser tratados con anticoagulantes (21).
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Figuras