Dr Luis Eduardo Rodríguez Castellanos

Introducción

El implante transcatéter de prótesis aortica (comúnmente abreviado TAVI siglas inglés de Transcatheter Aortic Valve Implantation o Replacement TAVR) es uno de los más grandes avances en el área de la cardiología. A pesar de que existen varios modelos de protésis en estudio, solo han sido autorizadas la bioprotésis autoexpandible CoreValve y la expandible con balón Edward SAPIEN (figura 1) las cuales han mostrado mejoría en la sobrevida en pacientes con estenosis aórtica grave inoperables o con alto riesgo quirúrgico (EuroSCORE ≥15% o mortalidad ≥10 % por STS).

Figura 1. A) Protésis expandible con balón Edwards SAPIEN. B) Edwards SAPIEN XT con armazón de cobalto-cromio. C) Protésis autoexpandible Medtronic CoreValve. Tomado de Webb et al, J Am Coll Cardiol 2012;60:483–92.

 

Una vez que el paciente se considera candidato a TAVI es necesario la evaluación mediante técnicas avanzadas de imagen cardiovascular, en especial ecocardiograma tranesofagico 3D y la Tomografia Computada para la valoración pre, intra y postprocedimiento.

Evaluación Preprocedimiento

Los objetivos son a) elegir el mejor acceso vascular, b) evaluar seguridad del implante del dispositivo, c) selección del tamaño de la prótesis y d) planeación del procedimiento.

Acceso Vascular

Las complicaciones del acceso vascular son frecuentes (3.7-30.7%) por lo que su planeación es primordial para lo cual se cuenta con los siguientes métodos:

Angiografía convencional: Permite evaluar los diámetros luminales de aorta y arterias iliacas pero no permite caracterizar adecuadamente el grado ateroesclerosis y calcificación.

Figura 1.Angiografía convencional de arterias iliacas y femorales.

Angiotomografía computada: Ha demostrado disminución de mortalidad por complicaciones vasculares. Mediante imágenes axiales, recontrucciones tridimensionales, formato curviplanares y con proyecciones de máxima intensidad (MIP) permite caracterizar el tamaño del vaso, grado de calcificación, carga de placa y tortuosidad, se han descrito parámetros para predecir complicaciones :

• Angulación ileofemoral > 90°.
• Calcificación grave y/o con expansión intraluminar.
• Relación introductor/arteria ≥ 1.05.

Los diámetros necesarios para permitir un acceso femoral se describen en el cuadro 1, cuando existen diámetros menores o factores de mal pronóstico descritos es posible realizar el procedimiento via subclavia o transapical.

 

  

Figura 2. Angiotomografía de Arterias Ilíacas. La imagen izquierda muestra arterias sin calcificación y poca tortuosidad (anatomía favorable), las arterias en el centro tiene moderada tortuosidad e importante calcificación aórtica y en la derecha tienen una gran tortuosidad lo que brinda un acceso femoral menos favorable.

 

 

Figura 3. Angiotomografía de Áorta. La imagen izquierda muestra una áorta con poca tortuosidad y calcificación, por el contrario la áorta derecha muestra tortuosidad y placas calcificadas de ateroesclerosis (flechas) lo que incrementa el riesgo de complicaciones.

Áorta y Anillo Aórtico

Los diámetros del complejo aórtico desde su tracto de salida a la aorta son de suma importancia para la adecuada elección de la prótesis y disminución de complicaciones como fuga paraprotésica, migración, ruptura anular y embolismo u oclusión coronaria, de forma tradicional la aortografía invasiva ha sido el estándar de referencia (video 1), no obstante en la actualidad los métodos de imagen validados para la adecuada medición son el ecocardiograma tridimensional y la tomografía computada multidetector que se explicaran a continuación.

 

 

Video 1. Aortografía invasiva en mujer de 82 años con estenosis aórtica importante, insuficiencia moderada que se consideró candidata a implante de TAVI.

 

Figura 4. Anillo Aórtico. Plano virtual que une la inserción de los tres senos de Valsalva. Tomado de Kasel A, J Am Coll Cardiol imaging. Vol 6 No 2 2013.

 

Tomografía Computada

Actualmente existen recomendaciones bien establecidas para adquisición (cuadro 1) e interpretación de estas mediciones con el fin de estandarizar, planear y mejorar el procedimiento.

Cuadro 1. Protocolo de adquisición. Modificado de Achenbach S et al, J Cardiovasc Comput Tomogr. 2012, 6, 366–380.

 

Anillo Valvular: Su adecuada medición representa uno de los aspectos más importante para el éxito del implante, su complejidad estriba en que es una estructura virtual formada por la inserción inferior de los tres senos de Valsalva como se muestra en la figura 3 y debe realizarse con precisión y alta reproducibilidad para la elección de la prótesis (sizing) ya que una prótesis menor al anillo real (undersizing) produciría fuga valvular o migración del dispositivo, mientras que una mayor (oversizing) se asocia a mayor riesgo de bloqueo AV, mayor deterioro protésico y complicaciones fatales como ruptura anular.

Para su medición es necesario crear el plano en el cual se encuentra la inserción más baja o ventricular de las valvas ( hinge points) mediante la alineación de cada inserción de tal forma que el plano anular creado representa la aparición simétrica exacta de las tres valvas como se observa en la figura 4.

Una vez que se ha asegurado la adecuada reconstrucción del anillo aórtico se continúa con la medición del diámetro mediante promedio de diámetros, derivado de área o perímetro (figura 5):

Figura 4. Pasos para reconstrucción del anillo aórtico. Se dirige el plano ortogonal para encontrar el sitio mas bajo de inserción de la valva coronaria derecha, izquierda y finalmente la no coronaria con lo que se asegura la adecuaba localización del plano anular.

 

Figura 5. Diferentes formas de calcular diámetro anular. Por promedio de diámetros (izquierda), por área (centro) y por perímetro (derecha). En este caso los diámetros calculados con las formulas mencionadas fueron 24.3 mm, 24.5 mm y 24.6 mm respectivamente.

 

Senos de Valsalva y áorta ascendente: Es necesario medir la amplitud y altura de los senos de Valsava, en especial si se planea el implante de una valvula autoexpandible (CoreValve) la cual mide 52 – 55 mm de altura, por lo que también se debe medir la aorta ascendente a 40 mm del anillo valvular con el fin de asegurar un adecuado anclaje superior y evitar migración del dispositivo.

Altura Ostium Coronarios: Se mide del anillo valvular al ostium de cada coronaria, en especial cundo se planea implantar un prótesis expandible con balón (Edward Sapien), si esta distancia es < 10 mm se incrementa el riesgo de oclusión coronaria. (figura 6)

 

Figura 6. Altura Anillo-Ostium Coronario. El caso de las imágenes superiores tiene una altura apropiada para el procedimiento, el caso inferior en que el implante de TAVI dentro una válvula biológica disfuncional (valve in valve) no se realizó por el riesgo de oclusión coronaria por escasa altura de los ostium coronarios.

 

Calcificación del tracto de salida del VI: El grado de calcificación en el tracto de salida se asocia de forma importante a ruptura anular (OR 10.9 ; IC 95% 3.2-36.9) por lo que es debe evaluarse en todos los pacientes candidatos a TAVI.

Figura 7. Extensión de la Calcificación a el Tracto de Salida del VI y Continuidad Mitro aórtica.

 

Calcificación aórtica:Es un predictor de embolismo sistémico, es difícilmente cuantificable por lo que recomienda se interprete como calcificación ligera, moderada o importante.

Evaluación de Arterias Coronarias: La tomografía computada permite evaluar la anatomía coronaria con un alto valor negativo para descartar lesiones coronarias significativas. (figura 7)

 

Figura 7.- Paciente candidato a implante de TAVI con placa calcificada en segmento proximal y medio de la descendente anterior.

 

Hallazgos Incidentales: La tomografía computada permite la identificación de anomalías que no son identificadas por otros métodos, estos hallazgos se encuentran hasta en 32% de los estudios, especialmente tumores, a pesar de que son frecuentemente benignos requieren mayor estudio debido a que pueden contraindicar el procedimiento. (Figura 8)

 

Figura 8. Masa quística en pancreas en tomografía solicitada para valorar implante TAVI.

 

Elección de la Prótesis: Una vez que un paciente se ha considerado candidato a este procedimiento es importante conocer si las características anatómicas son favorables para el implante y cuales son los diámetros necesarios para poder implantar cada tipo de válvula con el fin de reducir el riesgo de complicaciones, en el cuadro 2 se resumen estos parámetros.

Cuadro 2 Características necesarias para el implante de acuerdo al tipo de bioprótesis.

 

Ecocardiograma 3D.

El ecocardiograma bidimensional tiene un rol primordial en evaluar la severidad de la estenosis aortica y función ventricular, sin embargo debido a que el anillo aórtico es una estructura no circular e irregular la medición de un solo diámetro no es apropiada por lo que se recomienda que se realice mediante via esofágica con reconstrucción tridimensional. En el caso la medición del anillo en forma bidimensional fue menor a lo aceptado por lo que el procedimiento hubiera sido contraindicado, sin embargo al realizarse el estudio 3D y tomografía los diámetros son similares y dentro de limites aceptables por lo que se llevó al implante de la prótesis con éxito.

Protocolo de adquisición de ecocardiograma transesofágico 3D para evaluación para implante TAVI.

1.- A nivel esofágico medio a 110-130° (eje largo del ventrículo izquierdo) se encuentra de forma ortogonal el eje corto de la válvula aortica.
2.- Adquisición tridimensional con zoom con ajuste de anchura lateral y altura para obtener resolución temporal de 10 volúmenes por segundo.
3.- Ajuste de planos ortogonales (Caso 1 ).
4.- Medición de diámetro mayor, menor, área y perímetro del anillo (similar a lo mencionado en sección de tomografía)
5.- Se realiza medición de este nivel anular a los ostium coronarios.
6.- Medición de las valvas, ya que si son de mayor longitud que la distancia anillo ostium existe riesgo de oclusión coronaria durante el procedimiento.

Caso, figura A. Medición del anillo valvular mediante ecocardiograma transtorácico y tranesofágico bidimensional en eje largo. Notese que los diámetros son menores que en el estudio 3D y topografía (Figura 11)

 

Caso , figura B. Medición Anillo Aórtico ETE 3D. Se utiliza el centro del tracto de salida, posteriormente de forma sistématica los planos ortogonales que se giran para encontrar los puntos de inserción de las valvas (hinge ponits) , ya delimitado el anillo virtual se corroborá la simetría y adecuada aparición de los tres puntos de inserción. Finalmente se miden el diámetro menor y mayor, perímetro y área para la adecuada elección de la protésis.

 

Caso Figura C. Medición del anillo aórtico mediante TC de la paciente previa. Los diámetros calculado son 18.5 mm (promedio de diámetros) y 18.8 mm (derivado de área) que correlaciona con el ecocardiograma transesofágico 3D (figura 12), se consideró candidata a TAVI y se implantó sin complicaciones ( video 4). Si se toma solo el anillo por ecocardiograma 2D se excluiría a la paciente, lo que destaca la importancia de la medición tridimensional por ecocardiograma o tomografía.

 

Una ventaja del ecocardiograma transesofágico es la posibilidad de realizarse en la sala del procedimiento para guiar el implante de la prótesis así como para evaluar las complicaciones inmediatas del procedimiento como ruptura, derrame pericárdico o fuga paravalvular. (video 2 y 3 )

 

 

 Caso Video A. Ecocardiograma transeofágico durante el implante de prótesis aórtica transcatéter Edward Sapiens.

 

 

 

 

 

 

 

Caso Video C. Aortografía durante el implante de TAVI.

 

 

Estudio Multi Imagen

En la mayoría de los centros autorizados de implante de TAVI se utilizan mas de un método de imagen para evaluar al paciente candidato, cada estudio brinda información adicional con el fin de mejorar la tasa de éxito y reducción de complicaciones a corto y largo plazo por lo que es necesario conocer las ventajas y desventajas de cada uno (Cuadro 3)

Cuadro 3. Comparación de métodos de imagen en la valoración del candidato a TAVI

- No útil; ± Limitado: + Útil ; ++ Muy Útil.

Conclusiones

La TAVI se ha convertido en un tratamiento actual para pacientes con estenosis aórtica y alto riesgo quirúrgico con potencial expansión a otros grupos de pacientes, para su realización es imprescindible la adecuada evaluación mediante métodos de imagen, especialmente ecocardiograma transesofágico tridimensional y tomografía computada por lo que es necesario conocer sus aspectos técnicos, ventajas y limitaciones.

Bibliografía

• Achenbach S. SCCT expert consensus document on computed tomography imaging before transcatheter aortic valve implantation(TAVI)/transcatheter aortic valve replacement (TAVR). Journal of Cardiovascular Computed Tomography (2012) 6, 366– 380

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• Kasel A, Cassese S. Standardized Imaging for Aortic Annular Sizing Implications for Transcatheter Valve Selection. J Am Coll Cardiol imaging. Vol 6 No 2 2013.

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