Dra. Queyla Cordero Sandoval. Cardiología clínica/Nuclear/Imagen Cardiovascular. INCICH México-Nicaragua.
Dr. Carlos Guizar. Cardiología Nuclear, INCICH, México.
Introducción.
Existe una amplia gama de literatura internacional que documenta el valor pronóstico a corto plazo de la gammagrafía de perfusión miocárdica e incluso algunos artículos lo validan a largo plazo (5 años). Una revisión sistemática de artículos abordan la eficacia pronostica de las imágenes de perfusión miocárdica mediante tomografía computarizada por emisión de fotón único (MPI-SPECT) en pacientes con sospecha o con enfermedad coronaria (CAD) conocida como un método establecido para su adecuado diagnóstico, pronóstico y tratamiento, así como, para evaluar de forma no invasiva el significado funcional de la estenosis coronaria obstructiva. Su fuerza principal ha sido la estratificación del riesgo en una variedad de situaciones clínicas.
Siendo demostrado por Mowatt et al. Típicamente los puntos finales de estudio han sido muerte cardiovascular e infarto no fatal, los llamados eventos cardíacos duros. Es bien sabido, que una MPI normal implica un buen resultado clínico con tasas de eventos cardíacos graves y muerte por cualquier causa comparables a los de la población general, sin embargo, estas tasas varían desde un mínimo de 0.2% a un máximo casi del 2% reflejando el riesgo subyacente clínico (comorbilidades asociadas ) y CAD previa.
En la última década existe un creciente reconocimiento en la importancia de la carga subyacente de aterosclerosis como un determinante principal del pronóstico.
Los estudios que evalúan la sensibilidad del SPECT para el diagnóstico de isquemia lo hacen teniendo como referencia la coronariografía, analizando el grado de estenosis coronaria y determinándola como significativa cuando se evidencia obstrucción mayor del 50%.
Se ha demostrado que la sensibilidad promedio de la perfusión miocárdica para el diagnóstico de enfermedad coronaria es de un 96%, cuyo rango puede variar entre el 86 y 99% dependiendo del número de vasos coronarios enfermos y de historia de infarto de miocardio previo. Pacientes sin isquemia residual tienen menos del 10% de probabilidades de desarrollar eventos cardiacos en comparación con aquellos con isquemia residual moderada que tienen hasta un 50% de probabilidades. Desde 1983 estudios por Gibson reportaban la presencia de muerte, IM recurrente o angina inestable en el 36% de los pacientes post infartados durante el seguimiento a 12 meses, el 86% con redistribución en múltiples territorios vasculares desarrollaban un evento cardiaco, siendo el factor pronóstico más importante la presencia de isquemia en múltiples territorios vasculares.
Isquemia balanceada.
Que sucede cuando un paciente con enfermedad coronaria obstructiva de múltiples vasos y una adecuada presencia de circulación colateral favorece la llamada “isquemia balanceada” en un estudio de perfusión miocárdica. ¿Cómo detectar realmente la presencia de esta ante un estudio con resultados aparentemente normales? Esta situación es una limitación potencial del SPECT con radioisótopos dado que se obtiene una medida del flujo sanguíneo miocárdico relativa, en lugar de flujo sanguíneo miocárdico absoluto. En pacientes con enfermedad coronaria de múltiples vasos, el grado de isquemia puede ser subestimado debido a la hipoperfusión global relativamente equilibrada del ventrículo izquierdo (VI) sin cuantificación absoluta del flujo sanguíneo regional.
Siendo los defectos de perfusión evidentes sólo en la zona más isquémica, mientras que la zona menos isquémica puede parecer normal. La sensibilidad de la gammagrafía de perfusión miocárdica de estrés para detectar CAD en pacientes es alta, sin embargo limitada en pacientes con enfermedad coronaria obstructiva de múltiples vasos.
Lima y cols. reportaron que hasta el 12 % de los pacientes con EAC trivascular documentada por angiografía coronaria muestran un patrón de perfusión normal en el SPECT, únicamente el 25% de los pacientes con estos hallazgos angiograficos muestran defectos de la perfusión o alteraciones de la movilidad regional en los 3 territorios irrigados por las arterias coronarias afectadas.
Se han utilizado una serie de parámetros gammagráficos de perfusión como son: dilatación transitoria del ventrículo izquierdo (TID), incremento en la captación del radionúclido por el ventrículo derecho, disminución de la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (FEVI) en la fase de estrés con respecto a la fase de reposo (> 5%), una prueba de estrés físico positiva de alto riesgo para isquemia o eléctricamente positiva durante el estrés farmacológico, los cuales proporcionan importante información de forma independiente para la identificación de la enfermedad coronaria obstructiva de tres vasos con isquemia balanceada, debido a que el patrón de perfusión solo, es a menudo insuficiente para describir su presencia. Los resultados falsos negativos por SPECT asociados a isquemia balanceada se ven con poca frecuencia y se han propuesto diferentes teorías para explicar este fenómeno.
Múltiples estudios han demostrado que la dilatación transitoria del VI detectado por MPI-SPECT post estrés en relación con las imágenes de reposo, observado en pacientes con defectos de perfusión miocárdica es un marcador de EAC grave y extensa, así como también un predictor de riesgo de eventos cardíacos adversos mayores (MACE) sin embargo, el valor pronóstico de la TID en el marco de un estudio por lo demás normal es incierto, algunos estudios han demostrado un mayor riesgo, mientras que otros consideran que esto no es posible y que las implicaciones clínicas de este hallazgo pueden diferir entre los pacientes con diferentes características clínicas. Rami et al. estudió 1236 pacientes con MPI-SPECT normal y TID. En aquellos con CAD conocida, diabetes mellitus y estrés farmacológico (grupo de mayor riesgo), la TID se asoció de forma independiente con un aumento múltiple en MACE, pero no fue predictivo en aquellos sin características de alto riesgo.
Más recientemente, un estudio realizado por Valdiviezo et al. informó que 28 pacientes con TID, pero MPI-SPECT por lo demás normal, tenían una carga EAC similar a un cohorte sin TID, lo que sugiere que la TID presente en SPECT sin defectos de perfusión concomitantes no predice CAD de múltiples vasos. Estos investigadores también siguieron un cohorte de 593 pacientes con TID y MPI-SPECT normal durante un promedio de 3,6 años y no encontraron ninguna diferencia en la supervivencia en comparación con los pacientes sin TID.
El VD se visualiza vagamente en la SPECT rutinario de la práctica diaria, dado que la masa miocárdica del VD es un 60% menor que la del VI, el grosor normal de la pared del VD es de 2 a 5 mm en contraste con el grosor de 9 a 11 mm del VI y, por consiguiente, es menor el flujo sanguíneo por gramo de tejido total ventricular por lo que la tasa de cuentas por pixel del VD es menor. Esta diferencia explica que la captación y el número de cuentas del radiotrazador sea mucho mayor en la pared del VI que la captada por la delgada pared del VD. El aumento del marcador derecho no es un hallazgo poco común en personas con enfermedad coronaria conocida o sospechada (EAC) estudiados por MPI-SPECT. Este incremento transitorio de captación del radiotrazador en el VD durante el estrés (con Tl 201 o Tc 99m) es altamente sensible (90%-93%) pero inespecífico (30%-49%) para detección de enfermedad de tronco de la coronaria izquierda o de múltiples vasos. La baja especificidad se debe a que una variedad de patologías que aumentan la presión del VD y la sobrecarga volumétrica del mismo incrementan la captación, por ejemplo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la sobrecarga aguda del VD o hipertrofia, la hipertensión pulmonar primaria o secundaria, valvulopatías, enfermedades congénitas como defectos atriales o septales, etcétera 15. La fisiopatología del aumento de la actividad del VD en pacientes con severa enfermedad coronaria probablemente involucra una reducción global en la captación del trazador por el VI, provocando un aumento relativo en la captación del VD.
Perfusión miocárdica por SPECT/Tc 99 MIBI. Paciente de 64 años, factores de riesgo cardiovascular intermedio y dolor precordial típico. A) Fila superior: imágenes tomográficas en estrés con presencia de captación de ventrículo derecho (VD) y dilatación transitoria del ventrículo izquierdo (TID)(Flechas). Fila inferior: imágenes tomográficas en reposo donde no se observa TID ni captación de VD. B) Mapa polar de perfusión: Cuantificación de escalas de estratificación de riesgo de 0 puntos. (SRS, SDS) TPD (Total de defectos de perfusión) bajo riesgo.
Angiotomografía coronaria (TCMD/P. Retrospectivo_120KV_BT). Reconstrucción multiplanar (MPR). Arterias coronarias epicárdicas sin presencia de enfermedad aterosclerosa.
La reducción de la FEVI ≥5% en el ejercicio tiene el potencial de detectar pacientes con CAD de múltiples vasos con isquemia balanceada entre los que no tienen patrones de varios vasos de defectos reversibles. Estudios previos han demostrado que la FEVI adquirida en reposo y post estrés disminuyó con el aumento del número de vasos enfermos. La magnitud del deterioro de la FEVI con el ejercicio aumentó al aumentar el número de vasos enfermos.9
La isquemia inducida por el estrés severo puede persistir a la hora de la adquisición sincronizada, causando un movimiento anormal de la pared y una reducción en la FEVI medida. Johnson et al. demostraron una diferencia >5% en la FEVI mediante la perfusión SPECT sincronizado en un 36% de pacientes que tenían defectos de perfusión reversibles. El aturdimiento (stunning) post estrés claramente ocurre, aunque se ha reportado que la incidencia varía ampliamente, dependiendo de la población de pacientes. Claro está, que la presencia de anormalidades en el movimiento regional de la pared post estrés no presentadas durante el reposo, es un indicador específico de estenosis coronaria obstructiva importante.10 Estudios previos demostraron que pacientes con MPI-SPECT anormal con FEVI normal tuvieron una tasa de eventos cardiacos adversos del 1.6% y de mortalidad del 0.6%, mientras que aquellos con FEVI baja tuvieron una elevación significativa tanto en la presencia de eventos adversos (4.4%) como de muerte (3.3%).9-10
Recientemente, el énfasis ha sido desviado hacia la predicción de una mejoria de la función y del pronóstico de vida a largo plazo. El rango más alto de eventos cardiacos ha sido observado en pacientes con EAC multivascular y disfunción sistólica que son tratados médicamente, mientras que los rangos más bajos de eventos cardiacos se observaron en los pacientes que tenían miocardio viable y fueron remitidos a revascularización. De este modo, la viabilidad fue asociada con un pronóstico favorable a largo plazo cuando los pacientes fueron revascularizados, mientras que los pacientes tratados farmacológicamente tuvieron un pronóstico desfavorable. La cantidad de miocardio viable varía considerablemente en estos pacientes, y su rango va de 5 a 38% en el ventrículo izquierdo. Se desconoce si la cantidad de miocardio viable que supone una mejoría más evidente de la FEVI es igual a la que se prevé en los sobrevivientes a largo plazo. Esto se debe a que la viabilidad que se confina a regiones miocárdicas muy pequeñas con el fin de redituar en una mejoría de la función puede volverse isquémica o infartarse, o por otro lado, cuando se realiza revascularización puede mantenerse viable y, en teoría, prevenir la remodelación del ventrículo izquierdo. Se debe establecer con más claridad la cantidad de tejido viable que predice una mejoría en la FEVI, o en el pronóstico a largo plazo.10
Recientemente, Willian et al13 estudió 1553 pacientes sometidos a MPI-SPECT y Angio CT coronaria con menos de un mes de diferencia entre los procedimientos. La TID en pacientes con perfusión normal no demostró diferencias en los resultados de Angio CT coronaria indicativos de aterosclerosis más avanzada o CAD obstructiva cuando se comparó con el grupo control con TID negativo. Además, los pacientes con TID no tuvieron un aumento estadísticamente significativo en la presencia de defectos de perfusión miocárdica en comparación con la población control sin TID. Los pacientes con TID-positivo con un defecto de perfusión no tuvieron un aumento significativo en la severidad de CAD, incluyendo el número de estenosis significativa y la incidencia de las placas de ateroma en comparación con los pacientes que tenían TID-negativo con un defecto de perfusión. Este hallazgo contrasta con estudios previos que han sugerido que el hallazgo de TID en el entorno de un defecto de perfusión es indicativo de grave y extensa CAD.11 La presencia de un defecto de perfusión predijo un aumento significativo en los resultados Angio CT coronaria consistentes con CAD. De acuerdo con los hallazgos de Valdiviezo et al12. estos datos sugieren que TID, independientemente de la presencia o ausencia de un defecto de perfusión, puede no ser tan un fuerte indicador de alto riesgo CAD como estudios anteriores han sugerido.
Mandour Ali et al13. llegaron a la conclusión de que la varianza en la medición del TID es la causa de la mayoría de los hallazgos del mismo en pacientes con un estudio por lo demás normal, que a su vez puede conducir a una pobre predicción de la TID y pobre correlación con eventos cardíacos adversos. A pesar de la noción común de que la TID es un hallazgo de alto riesgo, la evidencia más reciente sugiere que en el marco de un resultado normal por MPI-SPECT no está justificada la realización de una angiografía coronaria invasiva de manera rutinaria. El uso de Angio CT coronaria en pacientes con TID puede ser un procedimiento de imagen no invasiva eficaz para evaluar aún más la extensión de la aterosclerosis subyacente en estos pacientes. A pesar de esto clínicamente, los pacientes con TID en el marco de un estudio SPECT MPI anormal debe seguir considerándose como una población de alto riesgo en dependencia de comorbilidades asociadas.
Caso Clínico. Estudio gated SPECT con Tc 99m, protocolo reposo-estrés. Paciente masculino de 80 años con enfermedad arterial coronaria trivascular. La imagen muestra un patrón de perfusión miocárdica normal tanto en cortes tomográficos como en el mapa polar con datos de alto riesgo: a) Flecha amarilla-aumento en la captación del VD en el estrés, b) Flecha blanca-dilatación de cavidad ventricular en el estrés con TID 1.33, c) Flecha roja-distribución de la función ventricular en estrés del 14%.
Conclusiones
Un estudio de perfusión miocárdica puede no mostrar cambios en la perfusión aun en presencia de una enfermedad coronaria grave debido a isquemia balanceada; es entonces que los mencionados marcadores de alto riesgo cobran relevancia y en general sugieren la necesidad del estudio de la anatomía coronaria.
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