Dra. Queyla Cordero. Cardiología/Nuclear/Imagen Cardiovascular. INCICH-Nicaragua.
Dra. Maricela Escuadra. Cardiopediatría/Imagen Cardiovascular. INCICH-México.
Definición
La OMS la define como una enfermedad inflamatoria del músculo del corazón, diagnosticada por métodos histológicos, inmunológicos y por criterios inmunohistoquímicos.
La miocarditis es considerada como un precursor de la miocardiopatía dilatada (MCD), que actualmente es la razón más frecuente para el trasplante cardíaco. Datos post-mortem identifican miocarditis en del 8.6 al 12% de los casos de muerte súbita en adultos jóvenes, siendo además una importante causa de otras enfermedades del miocardio, tales como displasia arritmogénica del ventrículo derecho y miocardiopatía dilatada.
Fisiopatología
Se cree que una parte importante de las miocarditis son de origen viral. Los virus cardiotropos producen una lesión del miocardio que expone nuevos antígenos al sistema inmunitario, generando con ello una respuesta inmunológica secundaria. No se conoce completamente la fisiopatología, sin embargo se cree que existen tres fases: Aguda, subaguda y crónica.
Fig 1. Curso de la miocarditis viral
Después de la lesión inicial, las respuestas inmunitarias locales y sistémicas activan citoquinas y células B con posterior edema, lesión miocítica y la producción de autoanticuerpos. Aunque pueden diferir dependiendo de la etiología, la infiltración celular, edema, necrosis y, en etapas posteriores, cicatrices fibróticas, son características comunes.
La activación de citoquinas como el factor de necrosis tumoral alfa, interleucina 1 y 6 y los anticuerpos a las proteínas virales y cardíacas pueden agravar daño cardiaco y provocar un deterioro de la función contráctil. En la mayoría de los pacientes con miocarditis, la respuesta inmune disminuye con la eliminación de virus y la función ventricular izquierda se recupera sin secuelas.
Etiología
La miocarditis puede ser causada por diferentes factores desencadenantes infecciosos y no infecciosos.
Cuadro clínico
Se cree que la miocarditis se presenta a menudo en forma de manifestaciones sistémicas, cambios electrocardiográficos o ecocardiográficos sugestivos de miopericarditis y con una función ventricular normal. Estos pacientes se curan en general sin lesión residual. Otro subgrupo de pacientes con lesión miocárdica cursan con disfunción ventricular y se curan con secuelas (disfunción, dilatación). Este grupo de enfermos puede permanecer estable durante años o su curso ser progresivo hacia una dilatación y disfunción ventricular graves que condicionan un fallo cardíaco. Finalmente, hay pacientes que tienen un curso clínico fulminante y fallecen a las pocas horas de las primeras manifestaciones clínicas.
En un estudio realizado en 49 pacientes se encontró que la relación de miocarditis aguda y su posible etiología ligada con enfermedades infecciosas, 28 (57%) de los pacientes cursaron con afección de vías aéreas. El 39% de las enfermedades respiratorias se presentaron en invierno y el 33%, dentro del mes previo al inicio del padecimiento cardíaco; en 27% la enfermedad respiratoria iba acompañada de fiebre. El cuadro clínico estuvo dominado por síntomas de falla cardíaca: disnea 34 (70%), ortopnea 23 (47%), taquicardia 25 (51%), edema 20 (41%), plétora yugular 18 (37%), estertores 18 (37%), por último ascitis 6 (12%), sin diferencia significativa entre el género. Hubo dolor precordial 24 (49%), atribuible a pericarditis concomitante. Así mismo, en 22 (45%) pacientes la clase funcional al ingreso del estudio era NYHA III-IV, 10 (20%) pacientes en clase II y 17 (35%) pacientes en clase funcional I. Al comparar clase funcional III vs I, el mayor impacto para el deterioro de la clase funcional se relacionó con: diámetro diastólico de ventrículo izquierdo (DDVI) > 48 mm (p < 0.0001), fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) < 60% (p < 0.002), índice cardiotorácico > 0.5 en la radiografía de tórax (p < 0.004) y antecedente de infección de vía respiratoria (p < 0.022), asimismo en estos casos hubo progresión a miocardiopatia dilatada (p < 0.003).
Actualmente, ningún hallazgo clínico o imágenes por sí solas confirman el diagnóstico de miocarditis con absoluta certeza. Se debe realizar una historia clínica completa, una evaluación clínica y valorar los resultados de las pruebas no invasivas.
Electrocardiograma
Alteraciones en el segmento ST y cambios en la onda T, ondas Q, bloqueo auriculoventricular y bloqueo de rama. Se pueden producir arritmias como la taquicardia ventricular y la fibrilación ventricular. Se encontró que un QTc prolongado >440 ms, un eje de QRS anormal y la presencia de latidos ventriculares ectópicos se asocian con un peor pronóstico clínico. Un QRS prolongado de >120 ms resultó ser un predictor independiente de muerte cardíaca o trasplante de corazón. Por lo tanto el ECG representa una herramienta de fácil acceso para la estratificación del riesgo en pacientes con sospecha de miocarditis.
Biomarcadores
Dependiendo de la gravedad y momento de la prueba durante el curso de la enfermedad, los biomarcadores séricos de lesión miocárdica, tales como la creatina quinasa, creatina quinasa porción miocárdica y la troponina pueden incrementarse. La presencia de un aumento de la troponina T en la miocarditis por biopsia, sin embargo, es sólo del 35 al 45%.
Biopsia
La biopsia endomiocárdica (EMB) es un método ampliamente aceptado para el diagnóstico de la miocarditis, con base en la histopatología, inmunohistología y técnicas moleculares para identificar los genomas virales. Sin embargo, la sensibilidad de la biopsia se limita como resultado del llamado error de muestreo. En segundo lugar, las complicaciones graves como perforación o taponamiento, se producen en del 0.1 al 0.5%, y la tasa global de complicaciones es de 6% y en tercer lugar existe un debate sobre los criterios de diagnóstico para el análisis de muestras de tejido de miocardio.
*Aretz HT et al. A histopathologic definition and classification, Am. J. Cardio. Vasc. Pathol., 1987; 1: 3-14. El infiltrado inflamatorio se debe clasificar como linfocítico, eosinofílico, neutrofílico, de células gigantes, granulomatoso o mixto. La cantidad de infiltrado inflamatorio de ligero, moderado o grave y focal, confluente o difuso. La cantidad y distribución de la fibrosis, si está presente, se debe especificar como endocárdica, sustitutiva o intersticial.
Inmunohistoquímica
Tiene una mayor sensibilidad que la histopatología estándar para el diagnóstico de la miocarditis y se han propuesto protocolos de inmunohistología y criterios de evaluación.
Serología
La utilidad de la serología de virus en los pacientes con sospecha de miocarditis sigue sin comprobarse. Mahfoud et al., investigaron el valor diagnóstico de la serología de virus en comparación con los análisis de la biopsia endomiocárdica incluyendo la detección del genoma viral en pacientes con sospecha clínica de miocarditis y sólo en cinco de 124 pacientes (4%) no había evidencia serológica de una infección por el mismo virus que fue detectado.
Ecocardiografía
Está limitada por el hecho de que muchos pacientes con miocarditis menos graves tienen un ecocardiograma normal y los hallazgos ecocardiográficos altamente variables carecen de especificidad.
Las técnicas de Medicina Nuclear se han utilizado también como son los anticuerpos antimiosina (indio111) y el galio67; sin embargo la especificidad de estos métodos es limitada dada una restringida disponibilidad de marcadores y condiciones técnicas como es la resolución espacial y la radiación administrada durante el estudio.
Resonancia Magnética Cardíaca (RMC)
Este método diagnóstico, a diferencia de otros métodos de imagen cardiovascular antes mencionados, ofrece una combinación de parámetros: seguridad, anatomía, cuantificación, diagnóstico y valoración del tejido. Resultados de estudios clínicos desde 1991 han demostrado viabilidad clínica y una alta precisión de la RMC.
La especificidad de este estudio ha sido comparada con grupos control de pacientes normales y en quienes el cuadro clínico corresponde a patologías de presentación similar como son el síndrome coronario agudo y otro tipo de miocardiopatías secundarias. Los criterios por RMC para el diagnóstico de miocarditis son reconocidos por su valor pronóstico. El incremento de realce tardío con gadolinio a cuatro semanas posterior al diagnóstico se asocia con deterioro funcional y clínico en el seguimiento a tres años. Sin embargo aún precisamos de estudios multicéntricos para fortalecer el papel de este método.
Los objetivos diagnósticos por RMC no sólo incluyen anormalidades funcionales y morfológicas, sino también alteraciones del tejido como función del diagnóstico e inflamación miocárdica. Evaluación funcional y cuantificación biventricular de gran importancia pronóstica en la evolución del paciente a largo plazo.
La afectación pericárdica no siendo criterio de miocarditis implica respuesta inflamatoria activa, reportada en 32 – 57% de los casos. La distribución y extensión del derrame pericárdico afectarán la hemodinamia del paciente la cual es evaluable por imágenes estándar de SSFP (Secuencias de precesión libre en equilibrio) adquiridos para morfología y función. Las imágenes potenciadas en T1 (spin-echo) y la intensidad de señal luminosa en secuencias de T2, ayuda a identificar el líquido pericárdico. En cuanto a la cuantificación del derrame, la presencia de componentes como depósitos de fibrina y trombos, aumentos del espesor de las paredes de los volúmenes ventriculares y cambios en la función ventricular, son valorables por este método.
Caracterización del tejido
La RMC tiene un potencial único para visualizar cambios en el tejido en zonas de especial interés. Es conocido que esta patología implica una afectación del tejido miocárdico que siendo activa incluye la presencia de edema intracelular e intersticial, fuga capilar, hiperemia, y en casos más graves, necrosis celular y fibrosis posterior. Un sello distintivo e importante de lesión celular inflamatoria es el aumento de la permeabilidad de las membranas celulares que de ser grave permite un flujo de salida neto de agua y moléculas más grandes culminando en la pérdida de funciones celulares.
Las imágenes ponderadas en T2 detectan con sensibilidad edema tisular observándose un incremento en la intensidad de señal del tejido edematoso (Fig. 1C). La inversión-recuperación triple turbo spin echo con secuencias de pulsos de inversión para la grasa y supresión de sangre proporcionan un excelente contraste entre el edema regional y el miocardio normal. El edema regional se observó en 36% de pacientes con diagnóstico histológico de miocarditis activa.
Hiperemia y fuga capilar (captación temprana de gadolinio) el aumento del volumen sanguíneo en la zona inflamada conduce a un aumento de la captación del gadolinio en los espacios intersticial durante el período de lavado temprano.
La necrosis y fibrosis (captación o realce tardío de gadolinio, RTG) reflejan específicamente la lesión miocárdica irreversible utilizando un pulso de inversión para disminuir la respuesta de la señal del miocardio normal y así aprovechar las zonas con acumulación de gadolinio (hiperintensidad). En las primeras etapas de la necrosis, el gadolinio entra en las células a través de las membranas celulares con lesiones agudas, el aumento de volumen de distribución de gadolinio visualiza zonas de necrosis relacionadas con miocarditis (Fig. 2). La distribución regional de la lesión permite la diferenciación de otras etiologías subyacentes. Usando los criterios de Dallas, De Cobelli et al., encontró que el RTG es más sensible en miocarditis activa en un 84%, en contraste con la necrosis isquémica en que resulta ser altamente sensible.
Indicaciones para el estudio de resonancia magnética
Un estudio de RMC se debe realizar en pacientes sintomáticos, con evidencia clínica. En general, pacientes con síntomas persistentes, nuevos o evidencia de lesión miocárdica significativa y sospecha de etiología viral. Tiene uso potencial en pacientes con dolor precordial, troponinas elevadas y arterias coronarias normales, logra identificar miocarditis en más de un 30% de estos pacientes. (Tabla. 1)
Dada la ausencia de datos multicéntricos a gran escala, las recomendaciones actuales se basan en consenso de expertos. Estudios a favor de comparar RMC con el patrón de oro: Biopsia miocárdica en subgrupos clínicos bien definidos son escasos. Los autores recomiendan el uso combinado de tres marcadores de tejido. Si dos o más de los criterios basados en el tejido son positivos, la inflamación del miocardio se puede predecir o descartar con una precisión diagnóstica del 78%. Aportando un enfoque diagnóstico integral, que incluye información clínica, morfológica y funcional. (Fig. 3) (Tabla. 2)
Fig. 3 Criterios de RMC (Criterios de Lake Louis): Edema miocárdico regional, hiperemia en imágenes tempranas adquiridas posterior a inyección de gadolinio y necrosis en imágenes tardías (> 10 min).
Seguimiento de miocarditis por RMC
La decisión sobre el seguimiento de los pacientes con miocarditis activa depende de la situación individual. La evidencia anecdótica sugiere que los estudios de RMC durante los primeros días de los síntomas pueden ser menos sensibles a los obtenidos siete días después de la aparición clínica de la enfermedad. Esto puede deberse a la naturaleza focal de las primeras etapas. Así, en pacientes con fuerte evidencia clínica para miocarditis los criterios pueden dar todavía negativos en el estudio inicial de RMC. Puede ser necesaria una exploración de repetición para establecer el diagnóstico. Un seguimiento de al menos cuatro semanas después de la aparición de la enfermedad puede ser útil para diferenciar la participación de complicaciones miocárdicas en una enfermedad viral sistémica de curso complicado, con persistencia viral o enfermedad autoimmunológica asociada, la eliminación del virus por lo general se completa dentro de los primeros días después de la infección y la inflamación de los tejidos no deben tomar más de dos a tres semanas. De hecho, los datos experimentales indican una relevancia pronóstica de la persistencia de marcadores por RMC para respuesta inflamatoria a cuatro semanas después del inicio de la enfermedad.
Tanto la RMC, como la biopsia miocárdica, representan el estado del paciente en un momento en el tiempo y no se pueden caracterizar formas agudas, crónicas o recurrentes. Estos atributos se basan en la evolución clínica en lugar de la formación de imágenes, biopsia u otros hallazgos. El grupo de consenso recomienda no usar términos como: aguda, crónica, y así sucesivamente con respecto a hallazgos, sino más bien a hacer comentarios sobre la presencia o ausencia de inflamación “activa” o “en curso”.
La metodología CMR está evolucionando a un ritmo rápido. Existen nuevos enfoques para la caracterización de tejidos tales como la evaluación de resolución temporal de gadolinio, T1 mapeo, T2 mapeo, imágenes paramétricas, y la combinación de criterios de imagen con marcadores séricos que probablemente aumentará aún más la utilidad de CMR.
El uso de CMR parece adecuado para identificar a los pacientes con inflamación en curso significativa, que puede ser especialmente importante para los pacientes con síntomas recurrentes o persistentes y en pacientes con insuficiencia cardíaca de nueva aparición. Sobre la base de los datos publicados, proponemos un protocolo CMR integral para determinar la extensión y la distribución regional de la lesión miocárdica reversible e irreversible, así como para detectar anormalidades funcionales y otros, con el objetivo de ofrecer un diagnóstico oportuno que favorezca entablar una rápida decisión terapéutica que facilite un mejor pronóstico al paciente.
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