Acceso radial, ¿realmente tiene beneficios?

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Autor: Dr. Adolfo Asahel Hernández Padilla


Acceso radial, ¿realmente tiene beneficios?

En 1929, el Dr. Werner Forssmann se auto-realizó la primera cateterización humana que se tenga documentada. Su primer intento fue a través de una venotomía percutánea en la vena cubital derecha, logrando únicamente pasar un catéter uretral hasta la vena subclavia. El segundo intento fue más exitoso: mediante venodisección de la vena cubital izquierda, bajo anestesia local, Forssmann logró cateterizar el lado derecho del corazón, mismo que confirmó radiográficamente (Imagen 1).

Posteriormente, en 1953, Seldinger desarrolla la técnica de abordaje percutáneo para cateterización derecha e izquierda (Imagen 2).

 

   
 Imagen 1  Imagen 2


Más adelante, en 1958, Mason Sones diseñó un catéter para arterias coronarias a partir de disección de arteria braquial; años más tarde Judkins desarrollaría la técnica de punción femoral (Imagen 3).



(Imagen 3)

A partir de esa fecha, el abordaje femoral constituyó la vía de abordaje de la totalidad de los estudios de angiografía coronaria; sin embargo, a costa del desarrollo de múltiples complicaciones, entre las que destacan: hematoma de sitio de punción, pseudoaneurisma femoral, infección, hematoma retroperitoneal y fístula arterio-venosa. En 1989, el Dr. Lucien Campeau introdujo el abordaje radial para angiografía diagnóstica (1); años después Kiemeneij utilizó esta vía de abordaje para fines terapéuticos (2).

La arteria radial, junto con la cubital, son ramas de la arteria humeral con un diámetro promedio de 3mm, la cual es muy propensa al vasoespasmo, debido principalmente a dos importantes características: a) Espesa capa muscular concéntrica o túnica media y b) Gran cantidad de receptores adrenérgicos alfa-1. A su vez es bien conocido que las punciones radiales sucesivas reducen el lumen de la arteria e impiden el éxito en este abordaje para procedimientos futuros.

Con el paso del tiempo, el abordaje radial ha ganado terreno en el ámbito, tanto diagnóstico como terapéutico, motivo por el cual ha sido el “blanco” de estudio en múltiples ensayos clínicos. En el año 2009 Jolly et al. realizaron un meta-análisis cuyo objetivo fue determinar si el acceso radial reduce el sangrado y si, como consecuencia, se puede reducir la muerte y eventos isquémicos en comparación con el acceso femoral. Los resultados concluyeron que el acceso radial reduce la hemorragia grave en un 73%, en comparación con el acceso femoral, así como el combinado de muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (2.5% vs 3.8%) (3).

Romagnoli et al. llevaron a cabo un estudio aleatorizado, multicéntrico en varios centros europeos, en pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST. Su objetivo primario fue comparar la incidencia de eventos cardiovasculares mayores (MACE’s) y sangrado a los 30 días entre ambas vías de abordaje. Se incluyeron un total de 1001 pacientes (Imagen 4) y los resultados mostraron una reducción estadísticamente significativa en la incidencia de MACE’s y sangrado en sitio de acceso entre abordaje radial y femoral respectivamente (13.6% vs 21.0%, p= 0.003). También el abordaje radial se asoció con menores tasas de mortalidad cardiaca (5.2% vs. 9.2%, p= 0.020), sangrado mayor (7.8% vs. 12.2%, p= 0.026) y menor estancia hospitalaria (5 vs 7 días, p = 0.03) en comparación con abordaje femoral. (4)

 




(Imagen 4)

 

 

En el año 2014, Bernat et al. llevaron a cabo el estudio STEMI-RADIAL (ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Treated by Radial or Femoral Approach in a Multicenter Randomized Clinical Trial), que tuvo por objetivo primario la incidencia acumulada de hemorragia mayor y complicaciones vasculares a los 30 días. Los resultados manifestaron menor incidencia de hemorragia en abordaje radial (1.4% vs 7.2%, p=0.0001). Como resultados secundarios se observó menor incidencia de MACE’s y menor estancia intrahospitalaria cuando se utilizó el abordaje radial, pero sin diferencias significativas con respecto a la mortalidad a los 30 días y 6 meses en ambos accesos. (5)

En el mismo periodo, Valgimigli et al. realizaron un estudio aleatorizado, multicéntrico; en el que se comparó ambas vías de abordaje en pacientes con síndrome coronario con/sin elevación del segmento ST, donde los objetivos primarios fue la incidencia de MACE’s y sangrado mayor a 30 días. Los resultados los podemos observar en la tabla 1: (6)




 
(Tabla 1)


En abril del presente año, Andó et al. publicaron un meta-análisis de estudios aleatorizados en pacientes con síndrome coronario agudo. En el mismo se incluyeron 17 ensayos con un total de 19,328 pacientes y los resultados exhibieron menor incidencia de MACE’s, sangrado en sitio de acceso y sangrado mayor en pacientes con abordaje radial. No hubo diferencias significativas en ambos abordajes con respecto a infarto recurrente o enfermedad vascular cerebral y se observó una mayor incidencia en cruce de sitio de acceso en aquellos pacientes con abordaje radial inicial. (7)

Como podemos ver, múltiples estudios se han publicado y muchos más están actualmente en desarrollo con el objetivo de demostrar la superioridad y/o no inferioridad de ambos accesos arteriales, como abordaje inicial principalmente, en el contexto de pacientes con síndromes coronarios agudos.

No obstante, en este momento pareciera estar bien demostrado el beneficio del acceso radial con respecto a menor incidencia de MACE’s, menos sangrado en sitio de acceso y sangrado mayor, menos complicaciones vasculares (disección, fístula, pseudoaneurisma). Podríamos considerar como un área de oportunidad el beneficio del abordaje radial con respecto a la mortalidad total de los pacientes sometidos a coronariografía diagnóstica y/o angioplastia coronaria, variable en la que hasta el momento los resultados de varios ensayos previos no han mostrado diferencias estadísticamente significativas.


                                                      
Dr. Adolfo Asahel Hernández Padilla
Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”
Alta especialidad Cardiología Intervencionista

 

  1. Campeau L. Percutaneous radial artery approach for coronary angiography. Cathet Cardiovasc Diagn. 1989;16:3­7.
  2. Kiemeneij F, Laarman GJ. Transradial coronary angioplasty. Am Heart J. 1995;129:1­7 .
  3. Jolly SS, Amiani S. Radial versus femoral Access for coronary angiography or intervention and the impact on major bleeding and ischemic events: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Am Heart J 2009;157: 132–40.
  4. Romagnoli E, Biondi-Zoccai G. Radial versus femoral randomized investigation in ST-segment elevation acute coronary syndrome, RIFLE-STEACS. J Am Coll Cardiol 2012; 60:2481–9.
  5. Bernat I, Horak D. ST-segment elevation myocardial infarction treated by radial or femoral approach in a multicenter randomized clinical trial, STEMI-RADIAL. J Am Coll Cardiol 2014; 63:964–72.
  6. Valgimigli M, Gagnor A, Calabró P. Radial versus femoral Access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: a randomised multicenter trial. J Cardiovasc Transl Res 2014; 7:101–1.
  7. Andó G, Capodanno D. Radial access reduces mortality in patients with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2016; 7:660–70.