Ablación de fibrilación auricular mediante crioablación con balón en México.

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La fibrilación atrial (FA) es una enfermedad degenerativa y multifactorial, si cada uno de nosotros vivimos lo suficiente es probable que tengamos un evento de FA

ABLACIÓN DE FIBRILACIÓN AURICULAR MEDIANTE CRIOABLACIÓN CON BALÓN EN MÉXICO.

Dr. Gerardo Rodríguez Diez.


INTRODUCCION

La fibrilación atrial (FA) es una enfermedad degenerativa y multifactorial, si cada uno de nosotros vivimos lo suficiente es probable que tengamos un evento de FA en nuestra vida. Hay pocas cosas que podemos hacer para retrasar la aparición de la FA, aunque hay factores de riesgo claramente establecidos que si se controlan la pueden disminuir, como la obesidad, la hipertensión, el entrenamiento de alto rendimiento o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En este sentido quizá una de las herramientas modernas que tenemos es la ablación temprana de la FA mediante el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares.

La FA tiene un desencadenante y un sustrato que la perpetúa; en las primeras etapas existen desencadenantes constituidas por extrasístoles atriales localizadas dentro de las venas pulmonares, conforme avanza la enfermedad las extrasístoles se transforman en rachas de taquicardia, que penetran desde las venas pulmonares hasta la aurícula izquierda, fragmentándose y provocando sistemas de microrrentrada en células de despolarización rápida, este mecanismo se conoce como rotores y constituyen el sustrato que perpetua la FA; conforme avanza la enfermedad se produce un remodelado eléctrico y fibrosis miocárdica que convierten a esta patología en una enfermedad de todo el atrio, encontrándose estos sistemas de rotores no solo en la aurícula izquierda, sino también en la aurícula derecha, seno coronario o venas cavas.


DESARROLLO DE LA TERAPIA EN MÉXICO

En México la terapia inició en 2013, con el Dr. Juan Ramón Fabregath y el Dr. Jose Luis Zacarías en el Hospital Angeles de Interlomas, aún usando los balones de primera generación; posteriormente en 2014 se multiplicaron los centros, en diferentes partes de la república, ya que tuvieron disponible la tecnología necesaria y a la par llegaron a México los balones de 2a generación que permiten una ablación mas homogénea y profunda; así entonces inició el CMN siglo XXI con el Dr. Enrique Martínez y el Dr. Horacio Rodríguez Piña, La UMAE del IMSS en Léon con el Dr. Susano Lara, el CMN 20 de noviembre (nuestro grupo, iniciando el 27 de marzo 2014) y el hospital regional de Puebla con el Dr. Ulises Rojel, Dr. Carlos de la Fuente y el Dr. Arturo Enríquez Silverio. El desarrollo de diferentes centros continúo en 2015 y se agregaron Hermosillo con el Dr. Eduardo Ruiz, y Guadalajara con el Dr. Jorge González. Poco a poco irán creciendo los centros y los médicos que realizan el procedimiento ya que la técnica es muy noble, con una curva de aprendizaje relativamente corta, con complicaciones menores y por lo menos con el mismo éxito que la radiofrecuencia.


CRIOABLACIÓN CON BALÓN DE LA FA

Existen dos formas de tratar las extrasístoles desencadenantes de FA; la forma conservadora con fármacos y la forma invasiva con aislamiento eléctrico de las venas pulmonares. El peso de la evidencia demuestra que a largo plazo (5 años) el método invasivo es claramente superior al método farmacológico (65% vs 20%) para mantener el ritmo sinusal. Conforme siguen desarrollándose las técnicas invasivas se logra un mantenimiento superior de ritmo sinusal a largo plazo. Este es el caso de la crioablación con balón de las venas pulmonares, el método criotérmico ha sido usado desde hace décadas para lesionar tejidos de una manera menos agresiva para los tejidos circundantes, tal es el caso de células cancerosas. Desde principios del siglo XXI se ha usado también en la electrofisiología, pero a principios de esta segunda década se empezó a usar para el tratamiento de la FA.

Para el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares se usan dos técnicas, por calor que es la radiofrecuencia y por frío que es la crioablación. Los pacientes ideales para la realización de la crioablación son aquellos con FA paroxística, ya sea de reciente diagnóstico o de larga evolución, preferentemente que tengan un tamaño auricular menor de 55 mm e idealmente con control de los factores de riesgo como hipertensión, diabetes, obesidad, apnea obstructiva del sueño, ejercicio intenso.

Nuestro grupo trabaja en el CMN 20 de Noviembre del ISSSTE, y está conformado por el Dr. Rogelio Robledo Nolasco quién es el jefe del servicio, el Dr. Martín Ortiz Ávalos y quien esto escribe Dr. Gerardo Rodríguez Diez quienes somos adscritos a la unidad de arritmias y estimulación cardiaca, también contamos con residentes formándose en la subespecialidad de arritmias y con el personal invaluable de enfermería ya que sin ellos nuestra labor no sería posible. La técnica que nuestro grupo sigue es la siguiente: Se realizan dos punciones venosas en la ingle izquierda y una sola punción venosa en la ingle derecha. Por el lado izquierdo se coloca un catéter decapolar para colocarlo en el seno coronario y la sonda de ultrasonido intracardiaco, que nos permite ver en tiempo real lo que sucede durante el procedimiento, además de ayudarnos con la punción transeptal, disminuir la exposición a la fluoroscopía al mover los cateteres y verificar la oclusión de las venas pulmonares. Por el lado izquierdo se coloca una vaina larga para realizar la punción transeptal (para pasar de la aurícula derecha a la aurícula izquierda, guiados mediante la sonda de ultrasonido intracardiaco o ICE).

Una vez obtenido el acceso al atrio izquierdo se administra heparina no fraccionada y se verifica el tiempo de coagulación activado (TCA) para mantenerlo entre 300 - 350 ms durante todo el procedimiento, cada 20 minutos. Posteriormente se realiza el intercambio de camisas para usar el catéter de flexión (flexcath) por donde avanzaremos el balón de crioablación, para ello es necesario usar una guía “extra soporte” que se coloca idealmente en vena pulmonar superior izquierda. Antes de realizar la ablación de cada una de las venas pulmonares realizamos un angiograma auricular tratando que sea selectivo para cada vena pulmonar, con el objetivo de verificar la anatomía y el tamaño de las mismas. Finalmente guiados por el cateter “Achieve” (este catéter sirve como guía y además registra electrogramas dentro de la misma vena) canulamos selectivamente cada vena pulmonar, inflamos el balón y tratamos de obstruir el flujo (lo verificamos mediante inyección de medio de contraste y ultrasonido intracardiaco) y cuando obtenemos una obstrucción completa aplicamos la terapia de crioablación por 3 o 4 minutos dependiendo hasta que la vena pulmonar quede aislada eléctricamente alcanzando no más de -60oC.

Para evitar la lesión del nervio frénico (que es la complicación mas frecuente de ésta técnica) se realiza estimulación diafragmática con un cateter en vena cava superior durante la aplicación de la terapia, de esta manera podemos percatarnos cuando el diafragma deja de contraerse, con lo cual necesitamos parar la terapia inmediatamente y reposicionar el balón. Cabe mencionar que la parálisis del nervio frénico no es una lesión permanente, ya que en su gran mayoría se resuelve dentro del primer mes y no deja secuelas ni síntomas.


RESULTADOS


Nuestro grupo, en el periodo registrado del 27 de marzo 2014 al 31 de diciembre del 2015 hemos tenido 80 procedimientos (74 en el CMN 20 de Noviembre, 5 privados en el hospital San Angel Inn Universidad y 1 en el hospital regional de Tultitlán del ISSSTE) a continuación mostramos una tabla con las características generales de los pacientes y otra con los resultados en el seguimiento hasta el momento.

tabla1

tabla2

 

 

CONCLUSIONES

El tratamiento invasivo de la fibrilación auricular paroxística es una realidad en México, existen dos técnicas, la convencional por radiofrecuencia y una nueva técnica que presentamos en este escrito, con criotermia, que produce lesiones más homogéneas, en menos tiempo, con una curva de aprendizaje más noble y con iguales y en algunos casos mejores resultados a largo plazo que la técnica convencional. Cada vez más en nuestro país se aplica esta novedosa tecnología debido a las bondades de la misma.


Dr. Gerardo Rodríguez Diez
Médico Adscrito a la Unidad de Arritmias y Estimulación cardiaca. CMN 20 de Noviembre. ISSSTE. México DF.
Editor de la sección de Electrofisiología de CardioAcademics
Miembro Titular de la Sociedad Mexicana de Cardiología (SMC)
Tesorero de la Asociación Nacional de Cardiologos de México (ANCAM) en el bienio 2014-2015
Miembro titular de la Sociedad Mexicana de Electrofisiología y Estimulación Cardiaca (SOMEEC) y de la European Heart Rhythm Association (EHRA)
Miembro del comité científico de la Sociedad Latinoamericana de Estimulación Cardiaca y Electrofisiología (SOLAECE)