Dr. Salvador Hernández, Dr. Erick Alexanderson. INCICH

Para evaluar la perfusión miocárdica con medicina nuclear se utilizan radiotrazadores del flujo miocárdico. Estos consisten en radionúclidos, es decir, átomos inestables por un exceso de energía en su núcleo, que para alcanzar la estabilidad emiten la energía excedente en forma de fotones gamma. Cuando se administran por vía intravenosa son captados por el miocardio en relación directa con el flujo sanguíneo. Por lo que la captación del radiotrazador es un reflejo de la perfusión miocárdica. El estudio de perfusión miocárdica se conoce como Gated-SPECT por sus siglas en inglés, que corresponden a Tomografía por Emisión de Fotón Único con sincronización al electrocardiograma.

Los radiotrazadores más utilizados son los compuestos marcados con Tecnecio 99m y el Talio 201. El Tecnecio 99m por sí mismo no es un trazador del flujo miocárdico, sino que debe unirse a una molécula que le confiera esta propiedad, (generalmente MIBI o Tetrofosmín). El Talio 201 sí es por sí mismo un trazador de flujo y no requiere unirse a otra molécula. Ambos radiotrazadores difieren en sus propiedades. En general, los compuestos marcados con Tecnecio 99m permiten obtener imágenes de mayor calidad y son de primera elección. El Talio 201 se reserva para evaluar viabilidad miocárdica, puesto que tiene mayor sensibilidad para detectar miocardio hibernante.

Una vez administrado el radiotrazador, el paciente es colocado en una gammacámara. Se trata de un equipo que permite detectar la radiación emitida por el miocardio y con el procesamiento de esta información obtener imágenes tomográficas, que permiten analizar la captación del radiotrazador en las diferentes regiones del ventrículo izquierdo. Para ello los cortes se realizan en tres ejes: corto, largo vertical y largo horizontal.

Imágenes tomográficas del ventrículo izquierdo que muestran la perfusión miocárdica en los ejes corto, largo vertical y largo horizontal.

La cuantificación de la perfusión se hace en mapas polares, que constituyen una representación global del ventrículo izquierdo que lo divide en 17 segmentos. A cada segmento se le asigna una escala de perfusión, ya sea como porcentaje con respecto a la zona con mayor captación, o bien, en una escala de 0 a 4 donde 0 es normal y 4 ausencia de perfusión.

Mapas polares de 17 segmentos que muestran un estudio normal (izquierda) y un caso de un paciente con un infarto en la región inferolateral (derecha).

Siempre que es posible se sincroniza la adquisición de las imágenes de perfusión con el electrocardiograma. Así se obtienen valores de función sistólica y diastólica. También es factible el análisis de la sincronía de la contracción del ventrículo izquierdo, localizando visualmente las zonas de retardo en un mapa polar y con índices de sincronía.

En general, se evalúa la perfusión miocárdica en dos fases: reposo y esfuerzo (o estrés farmacológico). Los defectos de perfusión en reposo corresponden a infartos, que de acuerdo al tejido residual podrán ser transmurales o no transmurales.

Imágenes de perfusión miocárdica en reposo que muestran miocardio sano (izquierda), un infarto no transmural (centro) y un infarto transmural (derecha). Es necesaria la fase de esfuerzo para determinar si existe isquemia, así como su gravedad y extensión.

Sin embargo, aun en presencia de obstrucciones coronarias significativas, la perfusión miocárdica en reposo puede ser normal en ausencia de infarto. Por lo que para poner en evidencia lesiones coronarias con repercusión funcional es necesario realizar una fase de esfuerzo o estrés farmacológico.

Imágenes de perfusión miocárdica que muestran en el reposo un pequeño infarto no transmural en la pared anterior, que se intensifica notablemente en el esfuerzo y corresponde a isquemia grave.

Los defectos de perfusión en el esfuerzo que desaparecen completamente en la fase de reposo corresponden a isquemia. Cuando mejoran pero no desaparecen por completo en reposo se trata de un infarto con isquemia. Los infartos sin isquemia se observan como defectos de perfusión fijos, es decir, iguales en reposo y esfuerzo.

La modalidad preferida para inducir isquemia es el esfuerzo físico, que además de la perfusión miocárdica aporta información en cuanto al umbral de isquemia y la respuesta cardiopulmonar al ejercicio. Pero si existe limitación o contraindicación al esfuerzo físico se puede realizar estrés con fármacos (adenosina o dipiridamol). El esfuerzo físico puede provocar isquemia al causar un desequilibrio entre el aporte y la demanda, por lo que se observará una baja captación del radiotrazador en las regiones hipoperfundidas, en comparación con los territorios sanos. En el caso de los vasodilatadores adenosina y dipiridamol, su mecanismo es provocar vasodilatación coronaria, que se verá reducida en el caso de obstrucciones coronarias significativas y se demostrará así heterogeneidad de flujo en las imágenes con respecto a los territorios sanos. El estudio de la perfusión miocárdica solo en reposo está indicado únicamente para investigar viabilidad y en el estudio del dolor torácico agudo.

Referencia: Holly, T.A., Abbott, B.G., All-Mallah, M., et al., ASNC Imaging Guidelines for Nuclear Cardiology Procedures, Single photon-emission computed tomography, J. Nucl. Cardiol., 2010, 17: 941-973, doi:10.1007/s12350-010-9246-y; Henzlova, M.J., Cerqueira, M.D., Mahmarian, J.J., Yao, S.S., Quality Assurance Committee of the American Society of Nuclear Cardiology, Stress protocols and tracers, J. Nucl. Cardiol. 2006, 13:e80-90, doi:10.1016/j.nuclcard.2006.08.011; Slomka, P.J., Patton, J.A., Berman, D.S., Germano, G., Advances in technical aspects of myocardial perfusion SPECT imaging, J. Nucl. Cardiol., 2009, 16:255–76, doi:10.1007/s12350-009-9052-6; Henzlova, M.J., Duvall, W.N., The future of SPECT MPI: Time and dose reduction, J. Nucl. Cardiol. 2011, 18:580–7, doi:10.1007/s12350-011-9401-0; Slomka, P., Xu, Y., PhD, Berman, D., Germano, G., Quantitative analysis of perfusion studies: Strengths and pitfalls, J. Nucl. Cardiol., 2012, 19:338–46, doi:10.1007/s12350-011-9509-2; DePuey, E.G., Advances in SPECT camera software and hardware: Currently available and new on the horizon, J. Nucl. Cardiol., 2012, 19:551–81, doi:10.1007/s12350-012-9544-7