La Cardiología Nuclear ha tenido avances muy importantes en los últimos años y se ha convertido en una herramienta fundamental en la evaluación clínica de los pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) así como muchas otras patologías cardiológicas (inervación cardíaca, sincronía cardíaca, etc). La exactitud de los estudios de perfusión miocárdica (SPECT, single photon emission computed tomography) depende en buena medida de la calidad técnica del estudio en donde se tienen algunas limitaciones inherentes, principalmente a artefactos por atenuación, por dispersión de fotones, de movimiento y la resolución espacial limitada.

Los efectos de dispersión y atenuación pueden causar artefactos en las imágenes del SPECT miocárdico dando lugar a falsos positivos. La dispersión reduce la resolución espacial de las imágenes dando como resultado imágenes borrosas y la atenuación de los fotones provoca una disminución relativa de la actividad (dependiendo también de la naturaleza del tejido circundante). Tanto la dispersión como la atenuación aumentan desde el vértice hasta la base del corazón por lo que las regiones basales pueden ser más difíciles de evaluar. La absorción de fotones es mayor para las energías más bajas, provocando que el efecto de dispersión y atenuación sea más grave con Tl-201 que con Tc-99m. Se pueden producir artefactos por atenuación en diferentes circunstancias, en el caso de las mujeres debido al tejido mamario a nivel de la pared anterior y región anterolateral, en los hombres el diafragma produce atenuación a nivel de la pared inferior y en pacientes muy obesos el tejido graso de la pared del tórax puede producir atenuación a nivel de la pared lateral. En estos casos, el análisis de las imágenes del estudio SPECT sincronizadas con el electrocardiograma para valorar la movilidad y el engrosamiento de la pared y/o región en cuestión, es de utilidad para diferenciar los verdaderos defectos de perfusión con aquellos producidos por atenuación. Además, existen otras técnicas como la adquisición de las imágenes con el paciente en posición prono o la utilización del programa de corrección de atenuación que permiten evaluar de mejor forma estas limitantes.

Así mismo, diferentes circunstancias clínicas pueden afectar la sensibilidad y/o especificidad de este método. En el caso de la EAC extensa, el estudio SPECT miocárdico puede no mostrar el patrón típico de la enfermedad de múltiples vasos y no necesariamente refleja la participación de más de un territorio coronario debido a isquemia balanceada, lo que puede conducir a falsos negativos; sin embargo algunas características gammagráficas, como la dilatación isquémica transitoria (TID), captación pulmonar aumentada de trazador (sobre todo Tl 201), aumento en la captación del VD y la disminución de la FEVI, todas estas observadas en las imágenes post estrés, representan predictores útiles de CAD extensa. Otras razones que pueden dar resultados anormales en el estudio SPECT, son las enfermedades “no coronarias” del corazón, tales como bloqueo de rama izquierda, hipertrofia del miocardio y la dilatación del ventrículo izquierdo. En los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda puede existir un aumento localizado en la densidad de cuentas (ej. séptum, músculos papilares, ápex) produciendo durante la normalización de cuentas de las imágenes un efecto de “punto caliente” (hot spot), dando la impresión de existir menor perfusión en el miocardio adyacente a estos puntos. La dilatación miocárdica de etiología no isquémica representa todo un reto en la interpretación de las imágenes de perfusión miocárdica ya que puede presentar múltiples defectos de perfusión debido a adelgazamiento y fibrosis del miocardio así como defectos por atenuación (diafragmática) disminuyendo la especificidad del método, en estos casos se puede recurrir a la toma de imágenes en posición prono o la utilización de corrección de atenuación, así como la realización de angiotomografía coronaria. La presencia de bloqueo completo de rama izquierda del haz de His (BCRIHH) puede producir defectos de perfusión a nivel de la pared septal en ausencia de obstrucción coronaria, sin embargo como signo diferencial en el diagnóstico se encuentra la presencia de isquemia apical que indica mayor probabilidad de obstrucción de la arteria descendente anterior como responsable del defecto septal.

Dentro de las mayores limitaciones de los estudios de perfusión miocárdica se encuentran el tiempo de realización de los estudios así como la exposición a radiación de los pacientes, sin embargo, en la actualidad con la llegada de las cámaras ultrarrápidas y detectores sólidos, ha sido posible mejorar de forma importante los tiempos de adquisición y realización del estudio así como la disminución de la dosis de radiación recibida por el paciente.

Por último, en las mediciones cuantitativas de la función ventricular (FEVI), la exactitud del método depende del tamaño real del ventrículo izquierdo, así como en su tamaño en la reconstrucción. La resolución relativamente baja de las imágenes de cardiología nuclear puede conducir a la contracción aparente o incluso obliteración de la cavidad del ventrículo izquierdo en pacientes con ventrículos pequeños, particularmente en tele sístole, resultando en una sobreestimación de la FEVI.

Referencia: Germano, G., Berman, D. Clinical Gated Cardiac SPECT, 2^a ed., 2006; Blackwell Futura; H.T. el al., Single photon-emission computed tomography. ASNC imaging guidelines for nuclear cardiology procedures, J. Nucl. Cardiol., doi:10.1007/s12350-010-9246-y; Paul, A. et al., Gated Myocardial Perfusion SPECT: Basic Principles, Technical Aspects, and Clinical Applications, J. Nucl. Med. Technol., 2004, 32:179–187; Hesse, B. et al., >EANM/ESC procedural guidelines for myocardial perfusion imaging in nuclear cardiology, Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging (2005) 32:855>–897; Smloka, P. et al., Advances in technical aspects of myocardial perfusion SPECT imaging, J. Nucl. Cardiol., 2009, 16:255–76