El Papel de la Resonancia Magnética Cardíaca en Cardiotoxicidad.

Dra. Beatriz Eugenia Domínguez Méndez; Dr. Juan Francisco Frietche.
Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”

Introducción


En la actualidad las terapias oncológicas han logrado vencer con éxito el cáncer de muchos pacientes. Las tasas de mortalidad por cáncer han disminuido en los últimos 30 años debido a estrategias de detección temprana, mejores abordajes quirúrgicos y avances en la terapéutica antineoplásica (1); sin embargo, dentro de las efectos adversos del uso de antineoplásicos se encuentran las complicaciones cardiovasculares.

En la última década se refiere con mayor frecuencia en la literatura médica el tema de la cardiotoxicidad inducida por tratamientos antineoplásicos. La comunidad médica, principalmente el grupo de oncólogos y cardiólogos al cuidado de los pacientes sobrevivientes y en tratamiento contra el cáncer han señalado la importancia de esta patología, llegando incluso a implementarse programas de cardio-oncología en diferentes centros médicos. (2)

Espectro del problema


El espectro de la enfermedad cardiaca asociada a terapias antineoplásicas incluye a la enfermedad arterial coronaria, arritmias, hipertensión y cardiomiopatía principalmente. De las anteriores, la cardiomiopatía ha sido el área de mayor interés para clínicos e investigadores. Las antraciclinas (como doxorrubicina, epirubicina, mitoxantona) son los agentes que se han relacionado con mayor frecuencia al aumento de riesgo de disfunción sistólica ventricular. Es también conocido que los agentes alquilantes (ciclofosfamida) y agentes anti-microtúbulos (docetaxel) incrementan el riesgo de disfunción sistólica, particularmente cuando son usados en combinación con antraciclinas. (3)

Dentro del espectro de las terapias dirigidas, se ha hecho especial énfasis en la cardiotoxicidad relacionada al uso de trastuzumab, anticuerpo monoclonal anti HER-2, principalmente cuando se usa en combinación con antracíclicos. (4)

Existen además nuevas terapias dirigidas a otras vías celulares específicas presentes también en el metabolismo cardiaco y vascular, de allí que diferentes patologías cardiacas, metabólicas y vasculares puedan presentarse con el uso estos medicamentos. (5, 6)

Cuadro 1. Incidencia de disfunción ventricular izquierda asociada con quimioterapéuticos

La enfermedad cardiovascular inducida por radiación incluye afecciones pericárdicas, fibrosis miocárdica, cardiomiopatía, enfermedad arterial coronaria, enfermedad valvular y arritmias en el contexto de fibrosis miocárdica. Es esencial el seguimiento a largo plazo de los pacientes que han recibido radiación. (7, 8, 9)

Métodos de Imagen en la detección de cardiotoxicidad

Diferentes métodos de imagen cardiovascular nos pueden apoyar en la detección y seguimiento de los pacientes en riesgo de desarrollar cardiotoxicidad. Se han publicado una serie de estudios en relación al papel del ecocardiograma transtorácico bidimensional en conjunto con el estudio de la mecánica ventricular por “speckle tracking” y del ecocardiograma transtorácico tridimensional en la detección temprana y seguimiento de los pacientes con sospecha o diagnóstico de cardiotoxicididad  (10). También se han empleado diferentes métodos de medicina nuclear en el estudio de estos pacientes. (11)

Uso de la resonancia magnética cardíaca en cardiotoxicidad

La resonancia magnética cardíaca (RMC) es un método de imagen útil en la evaluación de los pacientes con cardiotoxicidad o riesgo de desarrollarla, específicamente valorando volúmenes ventriculares, fracción de expulsión, deformación miocárdica, lesión miocárdica, fibrosis miocárdica intersticial, rigidez vascular, estrés parietal y masa ventricular. (11, 12) Es el estándar de referencia para la evaluación de la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (FEVI) y volúmenes ventriculares, lo anterior debido a su exactitud y sus características de variabilidad interobservador, intraobservadores y test-retest. (13, 14) En la evaluación y seguimiento de los pacientes que reciben medicamentos potencialmente cardiotóxicos, como las antraciclinas, deben valorarse con precisión los volúmenes telediastólico (VTD) y telesistólico (VTS) del ventrículo izquierdo (VI), aspecto en el que la RMC es muy precisa. Debemos tener en cuenta que la fracción de expulsión puede disminuir por dos mecanismos: 1) disminución del volumen telediastólico o aumento del volumen telesistólico, de acuerdo a la siguiente fórmula ((VTD-VTS)/VTD). En el trabajo de Meléndez G. et al. (15), en donde se incluyeron 112 pacientes a los que se les realizó RMC antes y tres meses después de iniciada la quimioterapia, se evidenció un descenso significativo de la FEVI > 10% o un descenso a un valor absoluto menor del 50%) en 26 de éstos pacientes (23%), 19% de los pacientes presentaron un descenso aislado de VTD y 60% aumento del VTS. Los pacientes con disminución de la FEVI por descenso del VTD perdieron más masa del ventrículo izquierdo que aquellos en los que la FEVI disminuyó por aumento del VTS (p=0.03). Lo anterior hace evidente en la importancia de la monitorización precisa de los volúmenes ventriculares, para así instituir medidas terapéuticas tempranas y oportunas.
 
La cardiotoxicidad inducida por quimioterapia puede involucrar al ventrículo derecho (VD), y la RMC es el método más exacto para la determinación de sus parámetros morfológicos y funcionales. (11)

La RMC es también un método fiel para valorar la masa ventricular mediante trazados semiautomáticos, sin suposiciones geométricas. Neilan et al. (16), estudiaron 91 pacientes tratados con antraciclinas, con dosis acumulada promedio de 276 ± 83 mg/m2, en los que disminuyó la FEVI tras el tratamiento; observaron que la masa ventricular izquierda disminuyó en este grupo de pacientes, con una relación inversa entre la dosis de antraciclina y la masa indexada (r = -0.67, p <0.001). La masa ventricular izquierda indexada resultó ser un predictor de eventos cardiovasculares adversos (HR 0.89, p
Se puede evaluar la deformación miocárdica con RMC mediante técnicas de “tagging” y algoritmos de “feature tracking”. Hacen falta estudios prospectivos con un número adecuado de pacientes, que evalúen la utilidad pronóstica de estos métodos. (11)

El edema miocárdico se puede documentar mediante secuencias de spin echo rápido ponderadas en T2, evidenciando zonas hiperintensas en el músculo cardíaco. Para la detección de edema el punto de corte  es 1.9 de la relación músculo cardiaco: músculo esquelético. Se recomienda el análisis semicuantitativo. Las secuencias de T2 mapping permiten la cuantificación del edema miocárdico y monitorización del estado inflamatorio regional, estas mediciones se encuentran en fase de investigación en pacientes oncológicos. (11,14)

Se puede evaluar la inflamación miocárdica mediante la técnica de contraste temprano de gadolinio, detectando el cociente de intensidad de señal en las imágenes de spin echo rápido potenciadas en T1 previas e inmediatamente posteriores al contraste, basándose en el hecho de que la inflamación se asocia a hiperemia miocárdica y al aumento de la permeabilidad capilar, con la consecuente mayor captación de gadolinio en las áreas afectadas. (14)

No se ha encontrado una constante y reproducible correlación entre un patrón característico de reforzamiento tardío en las secuencias de inversión recuperación de RMC y el descenso de la fracción de expulsión del VI. (16, 17) El estudio  de Fallah-Rad  reportó la presencia de reforzamiento tardío en la pared lateral en los pacientes que recibieron terapia anti HER2 (18). El T1 mapping es una técnica novedosa de caracterización tisular que nos aporta información sobre la presencia fibrosis difusa en los pacientes sometidos a tratamientos anticancerígenos. Recientemente se ha empleado una combinación de mapeo T1 antes y después del contraste para calcular la fracción de volumen extracelular (VEC) miocárdico. Éste método se describió inicialmente para evaluar la fibrosis miocárdica intersticial difusa, sin embargo, el edema intersticial miocárdico también puede aumentar el VEC. (14) En el estudio de Jordan J. et. al. (19), se encontró un aumento del volumen extracelular (VEC) ajustado a la edad, en los pacientes tratados con antraciclinas tres años luego de instituido el régimen (30.4 ± 0.7%, en comparación al estado previo al tratamiento del cáncer (27.8 ± 0.7%; p<0.01) o pacientes sin cáncer (26.9 ± 0.2%; p>0.0001). A futuro estas técnicas novedosas podrían ser usadas para predecir qué pacientes tendrán reversión de la disfunción sistólica causada por los antineoplásicos luego de instituido el tratamiento efectivo de falla cardiaca.

Conclusiones

La resonancia magnética cardiaca es un método útil en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con cardiotoxicidad, principalmente en aquellos en los que no sea factible realizar otro estudio de imagen, así como en los que la FEVI sea limítrofe o se planee discontinuar la terapéutica antineoplásica debido a cardiomiopatía franca. (20, 6) Nos puede brindar información sobre la caracterización tisular de las paredes ventriculares, presencia de edema y fibrosis, evalúa además la afección de estructuras extracardíacas.

Existen técnicas nuevas  que permiten determinar la presencia de edema y fibrosis difusa, las cuales  se están evaluando en  pacientes  que están recibiendo  tratamiento antineoplásico, sin duda alguna en un futuro cercano tendremos mucha más información y evidencia clínica sobre el importante rol de la RMC en este grupo de pacientes.

Video 1. Cine cuatro cámaras de paciente con cardiomiopatía inducida por antraciclinas/inibidores HER2.

Figura 3. Secuencia inversión-recuperación para valoración de reforzamiento tardío. Se observa escaso reforzamiento tardío intramiocárdico septal basal y medio

Referencias bibliográficas

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