Escrito: Dra Paulette Fuentes. Cardiología clínica. Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”.
Revisado por: Dr. Jorge Cossio. Jefe de la Consulta Externa del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”. 

Introducción.

• Representa un reto diagnóstico por el amplio espectro de presentación clínica
• 9-16% de pacientes con MCD idiopática
• Hasta 30% de miocarditis confirmada por biopsia puede progresar a MCD
• Más frecuente en sexo masculino, jóvenes (3era década de la vida). 

Definición: 

•Se define como Enfermedad miocárdica inflamatoria diagnosticada por criterios histológicos, inmunohistoquímicos e inmunológicos. 

• Miocarditis: Evidencia histológica de infiltrado inflamatorio en el miocardio asociado a degeneración de miocitos y necrosis de origen no isquémico 
• Inmunohistoquímico inespecífico: infiltrado inflamatorio anormal, >14 leucocitos/mm2 incluyendo hasta 4 monocitos/mm2 con presencia de linfocitos CD3+ >7cel/mm2.
• Cardiomiopatía inflamatoria: Miocarditis en asociación con disfunción cardiaca.
• Miocardiopatía dilatada: Diagnóstico clínico caracterizado por dilatación y contractilidad deteriorada de VI o ambos ventrículos. 

•Se clasifica de acuerdo al tipo de infiltrado inflamatorio: de acuerdo al tipo de infiltrado inflamatorio: linfocítico, eosinofílico, polimórfico, células gigantes y sarcoidosis. 
•Etiología: Infecciones viral son causa más frecuente, predominan genomas de enterovirus, adenovirus, influenza, HHV-6, Epstein Barr, CMV, VHC y parvovirus B-19. 
•Patogénesis: Estudios en ratones son basados principalmente en Coxsackie virus B3 (éste y algunos adenovirus usan un receptor transmembrana común *CAR) para internalización del genoma viral dentro del miocito. 

•MCD ocurre principalmente en pacientes con inflamación crónica histológicamente confirmada y que no pueden eliminar efectivamente microorganismos infectantes 
•Quienes han desarrollado autoanticuerpos cardiacos. 

Cuadro clínico: Diferentes presentaciones

• Dolor torácico: 
  • Frecuentemente asociado a infecciones respiratorias o gastrointestinales 1 a 4 semanas previas.
  • Asociado con síntomas severos y recurrentes

• Palpitaciones
• Insuficiencia cardiaca aguda
• Choque cardiogénico 
• Arritmias ventriculares

•Se debe excluir enfermedad arterial coronaria.
•Hallazgo incidental en autopsias

Diagnóstico: 

•Electrocardiograma

• Usualmente anormal, pero signos no sensibles ni específicos
• Elevación del segmento ST típicamente cóncavo y difuso sin cambios recíprocos
• Bloqueo AV en presencia de dilatación ventricular izquierda puede ser sugestivo de Enfermedad de Lyme, Sarcoidosis o miocarditis de células gigantes.
• Prolongación de QRS (predictor negativo de supervivencia)
• Onda Q y alteraciones en repolarización no relacionadas a hallazgos inmunohistológicos ni BEM 

•Ecocardiograma:

• Ayuda a descartar enfermedad cardiaca no inflamatoria
• Monitorización de modificación de cavidades cardiacas, grosor de la pared, función ventricular y derrame pericárdico 
• Disfunción ventricular global, anormalidades de la movilidad segmentaria, disfunción diastólica con FEVi preservada.
• Puede simular Cardiopatía isqúémica 
• Miocarditis fulminante suele presentarse: No dilatada, pared engrosada y ventriculo izquierdo hipocontráctil. 

•Medicina Nuclear

• Sensibilidad variable, poca especificidad
• No recomendadas, excepto en sarcoidosis 
• Talio 201 y Tc99m poca especificidad; PET Gaio 67 y FDG 18 probablemente más sensibles y más útiles en fase aguda de sarcoidosis. 

•Biomarcadores 

• VSG, PCR
• Troponina más que CK.
• Niveles normales no excluyen miocarditis

•Anticuerpos virales

• Serología positiva no implica infección miocárdica
• La prevalencia de anticuerpos IgG para virus cardiotrópicos es alta en población general
• No se correlacionan con hallazgos en BEM
• VHC, Rickettsias, Enfermedad de Lyme y VIH.

•Autoanticuerpos cardiacos
•Técnicas no invasivas: 

• Resonancia magnética (para diagnóstico y monitoreo de progresión de enfermedad).
• Pacientes estables
• Estándar de oro:

•Biopsia endomiocárdica 

• Identifica etiología subyacente
• Debe analizarse histología, inmunohistoquímica y PCR viral
• Al menos 3 muestras de 1-2mm
• Debe repetirse si es necesario monitorizar respuesta a tratamiento

•*Buena correlación entre RMN y BEM con TnI positiva sin EAC.

Otros datos asociados:

• Fiebre ≥38°C en los 30 días previos
• Periodo periparto 
• Historia familiar de enfermedades autoinmunes, de miocarditis y MCD. 

Pronóstico: 

• Resuelve en 50% de los casos en 2 a 4 semanas
• 25% desarrolla falla cardiaca crónica
• 12-25% deterioro agudo y puede progresar a MCD
• * Disfunción biventricular principal predictor de muerte.
• Persistencia viral asociada a disfunción ventricular; resolución viral mejoría de función ventricular y mejora pronóstico a 10 años 

Tratamiento: 

• Tx falla cardiaca: diurético, IECA o ARA, BB. Si es persistente considerar antagonista de aldosterona. 
• Monitoreo hemodinámico, choque cardiogénico puede requerir dispositivos de asistencia ventricular o oxigenación por membrana extracorpórea. 
• Transplante cardiaco
• AINES (AAS): se han asociado a incremento de mortalidad en modelos experimentales. 
• Tratamiento de arritmias:
• Marcapaso temporal
• ICD no recomendado en fase aguda
• Evitar ejercicio al menos hasta 6 meses después. 

Terapia inmunomoduladora 

• Terapia antiviral
  • Aún no aprobada
  • Datos preliminares: Interferon beta sugiere eliminar genoma enteroviral y adenoviral con pacientes con disfunción de VI, asociado a mejoría de clase funcional. Mejora pronóstico a 10 años
  • Consultar infectólogo 
• Altas dosis de inmunoglobulina
  • Modula respuesta inmune e inflamatoria en enfermedades sistémicas
  • Mejora función ventricular e ICC.
  • Puede ser usada en miocarditis refractaria a tx convencional 

       Terapia inmunosupresora

• Esteroides
• Azatioprina 
• Ciclosporina A
• Azatioprina y esteroides
  • Cuando se descarta infección viral
  • Miocarditis idiopática

Bibliografía.

1. European Heart Journal (2013) 34, 2636-2648; Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases; Alida L. P. Caforio, Sabine Pankuweit, Eloisa Arbustini, Cristina Basso, Juan Gimeno-Blanes, Stephan B. Felix, Michael Fu, Tiina Heliö, Stephane Heymans, Roland Jahns, Karin Klingel, Ales Linhart, Bernhard Maisch, William McKenna, Jens Mogensen, Yigal M. Pinto, Arsen Ristic, Heinz-Peter Schultheiss, Hubert Seggewiss, Luigi Tavazzi, Gaetano Thiene, Ali Yilmaz, Philippe Charron, Perry M. Elliott

2. Journal of American College of Cardiology Vol59, No9, 2012Update on MyocarditisIngrid Kindermann, MD,* Christine Barth,* Felix Mahfoud, MD,* Christian Ukena, MD,*Matthias Lenski, MD,* Ali Yilmaz, MD,† Karin Klingel, MD,‡ Reinhard Kandolf, MD,‡Udo Sechtem, MD,† Leslie T. Cooper, MD,§ Michael Böhm, MD* Homburg/Saar, Stuttgart, and Tübingen, Germany; and Rochester, Minnesota

3. Richardson P, McKenna W, Bristow M, et al. Report of the 1995World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies. Circulation 1996;93:841–2.

4. Schultz JC, Hilliard AA, Cooper LT Jr., Rihal CS. Diagnosis and treatment of viral myocarditis. Mayo Clin Proc 2009;84:1001–9.

5. Mason JW, Trehan S, Renlund D. Myocarditis. Cardiovasc Med 2007;6:1313– 47.

6. Cooper LT Jr. Myocarditis. N Engl J Med 2009;360:1526 –38.

7. Ukena C, Mahfoud F, Kindermann I, Kandolf R, Kindermann M, Bohm M. Prognostic electrocardiographic parameters in patients with suspected myocarditis. Eur J Heart Fail 2011;13:398–405.

8. Abdel-Aty H, Boye P, Zagrosek A, et al. Diagnostic performance of cardiovascular magnetic resonance in patients with suspected acute myocarditis: comparison of different approaches. J Am Coll Cardiol 2005;45:1815–22.

9.  Leone O, Veinot JP, Angelini A, Baandrup UT, Basso C, Berry G, Bruneval P, Burke M, Butany J, Calabrese F, d'Amati G, Edwards WD, Fallon JT, Fishbein MC, Gallagher PJ, Halushka MK, McManus B, Pucci A, Rodriguez ER, Saffitz JE, Sheppard MN, Steenbergen C, Stone JR, Tan C, Thiene G, van der Wal AC, Winters GL. 2011 Consensus statement on endomyocardial biopsy from the Association for European Cardiovascular Pathology and the Society for Cardiovascular Pathology. Cardiovasc Pathol 2012;21:245-274.

10. Predictive factors of a fulminant course in acute myocarditisCheng-Han Lee, Wei-Chuan Tsai, Chih-Hsin Hsu, Ping-Yen Liu, Li-Jen Lin, Jyh-Hong ChenInternational Journal of Cardiology 109(2006) 142-145

11. Mason JW, O'Connell JB, Herskowitz A, Rose NR, McManus BM, Billingham ME, Moon TE. A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis: The Myocarditis Treatment Trial Investigators. N Engl J Med 1995;333:269-275.

12. Kindermann I, Kindermann M, Kandolf R, Klingel K, Bültmann B, Müller T, Lindinger A, Böhm M. Predictors of outcome in patients with suspected myocarditis. Circulation 2008;118:639-648.

13. Mahrholdt H, Goedecke C, Wagner A, Meinhardt G, Athanasiadis A, Vogelsberg H, Fritz P, Klingel K, Kandolf R, Sechtem U. Cardiovascular magnetic resonance assessment of human myocarditis: a comparison to histology and molecular pathology. Circulation 2004;109:1250-1258.

14. Friedrich MG, Sechtem U, Schulz-Menger J, Holmvang G, Alakija P, Cooper LT, White JA, Abdel-Aty H, Gutberlet M, Prasad S, Aletras A, Laissy JP, Paterson I, Filipchuk NG, Kumar A, Pauschinger M, Liu P; International Consensus Group on Cardiovascular Magnetic Resonance in Myocarditis. Cardiovascular magnetic resonance in myocarditis: A JACC White Paper. J Am Coll Cardiol 2009;53:1475-1487.

15. Schultheiss HP, Kühl U, Cooper LT. The management of myocarditis. Eur Heart J 2011. advanced e-pub June 23.