Apoyo mecánico circulatorio

La insuficiencia cardíaca tiene una prevalencia de 2.4% en la población adulta y de hasta 11% en aquellos individuos de más de 80 años de edad. Esto se debe en parte al éxito de la terapéutica actual que retrasa el progreso y disminuye la mortalidad de las enfermedades cardiovasculares. Desafortunadamente, estos pacientes tienen un riesgo significativo de desarrollar insuficiencia cardíaca avanzada (etapa D de la American Heart Association) en la que los síntomas limitan las actividades de la vida diaria a pesar de la terapia médica recomendada actualmente. Estos pacientes, al llegar a esta etapa, también tienen una elevada mortalidad. Es en esta etapa de la enfermedad que es necesario considerar terapias avanzadas donde se incluye el trasplante y el uso de apoyo mecánico circulatorio o dispositivos de asistencia ventricular.

Las terapias avanzadas son necesarias cuando se han agotado los recursos médicos recomendados o los pacientes se vuelven no tolerantes a estos. La determinación de los pacientes que más se beneficiarían de estas terapias avanzadas no es siempre obvia. Es por eso que se cuenta con mediciones objetivas como son las que se obtienen por medio de las pruebas de esfuerzo cardiopulmonares en las que un consumo de oxígeno pico (VO2) menor a 14 ml/kg/min o una relación VE/VCO2 de más de 35 se han asociado con mal pronóstico cardiovascular y se consideran indicaciones para terapias avanzadas.

Hay otros casos en los que los pacientes presentan con exacerbaciones agudas y no responden a terapia médica. La hospitalización por falla cardíaca es por si misma un factor de mal pronóstico para la sobrevida a mediano y largo plazo. En casos agudos de choque cardiogénico, se cuentan con terapias que pueden estabilizar al paciente y darle tiempo para instaurar terapias avanzadas definitivas como el trasplante o los DAV’s. Estas terapias agudas incluyen a los inotrópicos intravenosos y el apoyo mecánico circulatorio transitorio. Cuando los pacientes llegan a esta etapa, tienen una alta mortalidad e incluso si sobreviven el evento agudo pero continúan necesitando inotrópicos intravenosos su mortalidad es del 90% a 6 meses. Los inotrópicos intravenosos a largo plazo o ambulatorios son una buena estrategia paliativa pero lejos de mejorar la sobrevida, la empeoran. En lo que respecta al apoyo mecánico circulatorio transitorio, este incluye a dispositivos como el balón de contrapulsación, dispositivos de asistencia ventricular transitorios del tipo Impella y la circulación extracorpórea como la oxigenación por membrana (ECMO pos sus siglas en inglés). Una herramienta útil para determinar qué pacientes con falla cardíaca aguda son buenos candidatos para terapias avanzadas es la que se determinó por medio del registro INTERMACS. Este registro permitió el desarrollo de una escala con perfiles del 1 al 7, siendo el paciente más grave aquel con un perfil INTERMACS 1 y el menos grave (síntomas clase III de la NYHA) el de perfil 7. Las terapias avanzadas se recomiendan en pacientes con perfil INTERMACS 4 (síntomas en reposo) o menor. El uso de terapias avanzadas en pacientes con perfil 1 es poco recomendado puesto que los pacientes están ya muy graves y tienen mayor riesgo quirúrgico y a largo plazo. El perfil 1 no es una contraindicación absoluta pero idealmente se debe evitar llegar a este punto e implementar las terapias antes. En el otro lado de la escala, los perfiles 5 a 7 no necesitan terapias avanzadas puesto que los riesgos son mayores a los beneficios. Sin embargo, estos pacientes deben de estar bajo supervisión médica cardiológica estricta con el fin de evitar el progreso de la enfermedad y de darse este, se actúe de manera oportuna.

La terapia avanzada con la que se cuenta con mayor experiencia y éxito es el trasplante. Desafortunadamente, a pesar del aumento en la prevalencia de insuficiencia cardíaca avanzada, el número de trasplantes hechos en el mundo desarrollado en los últimos 15 años no ha aumentado. Esto es por el acceso a un número limitado de donadores, el cual no ha aumentado significativamente a pesar de estrategias enfocadas a preservar por más tiempo y eficiencia los corazones de posibles donadores. Dada esta realidad, es que se cuenta con los dispositivos de asistencia ventricular (DAV).

La idea original de los DAV, fue como un paso transitorio con el fin de prolongar la vida en lo que se espera por un trasplante como terapia definitiva. Los dispositivos actuales están aprobados para esta indicación en particular, la cual se conoce como el “puente para trasplante”. Más aún, recientemente se han utilizado también en pacientes cuyas características clínicas (e.g. edad avanzada, obesos mórbidos) o sociales (e.g. fumadores) los excluye de la posibilidad de un trasplante. En estos casos, la terapia se conoce como terapia de destino.

Los dispositivos que se desarrollaron inicialmente eran de flujo pulsátil. Sin embargo, estos dispositivos iniciales presentaban muchas fallas mecánicas que limitaban su eficacia. De hecho, la comparación de la sobrevida entre dispositivos de flujo continuo y pulsátil es considerablemente mejor con los DAV’s de flujo continuo, alcanzando una sobrevida de hasta 82% a dos años con los dispositivos de tercera generación (HeartWare). Los dispositivos actuales son de flujo continuo (HeartMate II, HeartMate III y HeartWare) por lo que los pacientes no suelen contar con un pulso palpable y por ende tampoco cuentan con presión de pulso (no hay presión sistólica ni diastólica). Algunos pacientes tienen algún remanente de función ventricular izquierda, lo que les da la posibilidad de tener un pulso palpable, a pesar de que el dispositivo provee de flujo continuo únicamente. Los DAV’s cuentan con una cánula de salida que va en el ápice del ventrículo izquierdo y esta se conecta a la bomba misma. En el caso del HeartMate II, la bomba es axial y se coloca bajo el diafragma. En el caso del HeartWare y el HeartMate III, que son bombas de flujo centrífugo, la cánula de salida es muy corta y la bomba prácticamente va montada sobre el ventrículo en el mediastino anterior. De todos los tipos de bomba sale otra cánula que lleva el flujo sanguíneo directamente a la aorta. Todos los DAV’s funcionan a base de baterías las cuales son externas y están conectadas a un controlador y este mismo va a la bomba por medio de un cable que sale del abdomen del paciente.

Los dispositivos no sólo son de flujo continuo, sino que el aparato no tiene la capacidad de aumentar su trabajo ante cambios de demanda. Es decir, el dispositivo no cambia las revoluciones por minuto (RPM)a las que opera ante diferentes necesidades de gasto cardíaco como puede ser en caso de mayor actividad física. Es por eso que la demanda de gasto y el aumento requerido en este se dan más por los cambios en precarga y poscarga. Esto también implica que el buen funcionamiento de los dispositivos depende de manera muy estrecha con el buen control de precarga y poscarga lo que se traduce en un control estricto de la presión arterial sistémica y de la volemia. La presión arterial media recomendada de 70 a 80 mmHg medida por medio de Doppler. Es frecuente que lo pacientes requieran el uso de diuréticos de asa para controlar su volemia. En relación a este último punto, es importante hacer hincapié que la ventana terapéutica de volemia puede ser estrecha. Por un lado un estado hipervolémico puede desencadenar un episodio de falla cardíaca aguda con el subsecuente aumento de las presiones de llenado izquierdas, aumento de la presión pulmonar y falla ventricular derecha. En contraste, un estado de hipovolemia, puede generar eventos de succión en los que el propio dispositivo succiona el tejido adyacente a donde se encuentra suturado en la pared del ventrículo izquierdo, disminuyendo así el flujo y el gasto.

Otro punto que es importante mencionar es que los dispositivos únicamente brindan apoyo a las cavidades izquierdas por lo que dependen de manera muy importante de la función ventricular derecha. No es raro que pacientes con ciertos tipos de miocardiopatías tengan también falla ventricular derecha. En estos casos, se debe de hacer un análisis minucioso de esta pues la falla derecha aguda después del implante del DAV puede ser desastrosa y el paciente puede necesitar apoyo mecánico circulatorio derecho de manera transitoria, el cual per se es de mal pronóstico. También es importante tomar en cuenta que al aumentar el gasto cardíaco después del implante, aumenta la precarga del lado derecho y esto, de no ser bien controlado, también puede desencadenar insuficiencia derecha aguda.

La optimización de los parámetros de los DAV’s se hace con ayuda de ecocardiografía. Uno de los parámetros más importantes y objetivos que se pueden ver por medio de eco es la apertura de la válvula aórtica. Idealmente, se busca que esta se abra cada tercer ciclo cardíaco. Una vez que el paciente tiene bien controlada la presión arterial y la volemia (poscarga y precarga), se puede optimizar este parámetro por medio de las RPM del dispositivo. En el caso del DAV HeartMate II, que es una bomba de flujo axial, también se ve el grado de cambio en la dimensión del ventrículo izquierdo a diferentes velocidades del dispositivo. Esta medición no es evidente en el HearWare que es una bomba de flujo centrífugo. El HeartMate III todavía se encuentra en ensayos clínicos. Ya está en experimentación otro dispositivo conocido como MVAD que tiene la virtud de ser del tamaño de una batería AA y generar hasta 10 l/min de gasto. La optimización de los dispositivos experimentales habrá de definirse en un futuro cercano.

Los DAV’s no son para todos los tipos de pacientes. Estos dispositivos fueron desarrollados para pacientes con falla sistólica y ventrículos dilatados. Los DAV’s no funcionan en casos de ventrículos no dilatados. Hay casos en los que incluso hay que esperar a que haya remodelación y dilatación ventricular antes de considerar el implante. Otro grupo de pacientes que no ha demostrado beneficiarse de DAV’s son aquellos individuos en hemodiálisis. Estos pacientes tienen más complicaciones y no mejoran su sobrevida con DAV’s.

A pesar de que los DAV’s han demostrado un importante impacto en la sobrevida de pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, hay importantes complicaciones que es importante mencionar. Todos los DAV’s aprobados actualmente requieren de anticoagulación con warfarina, por ende hay riesgo de sangrado. Este riesgo es mayor que el que se da en otras indicaciones de anticoagulación dado a que se cree que el flujo continuo favorece el desarrollo de malformaciones arteriovenosas, sobretodo a nivel gástrico. Por este motivo, el sangrado de tubo digestivo es relativamente frecuente en estos pacientes. La indicación de anticoagulación es evidentemente por el perfil trombogénico de los DAV’s. Este perfil hace que también haya un riesgo considerable de eventos vasculares cerebrales el cual puede ser de hasta 0.5 a 1% mensual. La complicación más temida es la trombosis del propio dispositivo puesto que esta puede llevar a falla mecánica, insuficiencia cardíaca aguda y la muerte misma. Uno de los problemas más importantes a considerar en la trombosis de los DAV’s es que esta no suele tener una buena respuesta a trombolíticos. Por este motivo, estos pacientes suelen requerir el cambio del DAV con su subsecuente riesgo quirúrgico el cual es elevado debido a la presencia de insuficiencia cardíaca aguda. Finalmente, como los DAV’s están conectados por medio de un cable al controlados y baterías, las infecciones no son raras. Si la infección es únicamente de la piel o el tejido adyacente al cable, el tratamiento puede ser sólo con antibióticos, los cuales a veces de deben usar por tiempo indefinido. Sin embargo, si la infección se extiende al dispositivo y/o hay sepsis, es posible que también se requiera cambiar el DAV por completo con su respectiva morbimortalidad.

De manera muy importante, el manejo y la decisión de utilizar DAV’s y terapias avanzadas para el manejo de la insuficiencia cardíaca debe de ser multidisciplinario. Estos pacientes son por demás complejos y requieren mucho apoyo médico, social y familiar. El equipo debe integrar a integrantes de cardiología, cirugía cardiotorácica, medicina de atención primaria, infectología, trabajo social, cuidados paliativos, coordinación de trasplante y/o apoyo mecánico circulatorio, enfermería, y de ser necesario, otras disciplinas como frecuentemente se incluye a psiquiatría. Tampoco hay que olvidar que estos pacientes se consideran en etapa terminal y por ende el papel de los especialistas en cuidados paliativos es muy importante. No es raro que estos pacientes se encuentren en condiciones en los que difícilmente se van a beneficiar de terapias avanzadas y la mejor opción es el cuidado paliativo únicamente. Por el contrario, en el paciente adecuado, las terapias avanzadas para insuficiencia cardíaca aplicadas juiciosamente por un equipo multidisciplinario con experiencia son una gran opción que ha demostrado un gran impacto positivo en la calidad de vida y sobrevida que ha logrado ser de hasta 82% a dos años.

Referencias.

Ahmad T, Patel CB, Milano CA, Rogers JG. When the heart runs out of heartbeats: treatment options for refractory end-stage heart failure. Circulation. 2012 Jun 12;125(23):2948-55. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.097337.

Allen LA, Stevenson LW, Grady KL, Goldstein NE, Matlock DD, Arnold RM, Cook NR, Felker GM, Francis GS, Hauptman PJ, Havranek EP, Krumholz HM,Mancini D, Riegel B, Spertus JA; American Heart Association; Council on Quality of Care and Outcomes Research; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia. Decision making in advanced heart failure: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2012 Apr 17;125(15):1928-52. doi: 10.1161/CIR.0b013e31824f2173. Epub 2012 Mar 5.

Fang JC, Ewald GA, Allen LA, Butler J, Westlake Canary CA, Colvin-Adams M, Dickinson MG, Levy P, Stough WG, Sweitzer NK, Teerlink JR,Whellan DJ, Albert NM, Krishnamani R, Rich MW, Walsh MN, Bonnell MR, Carson PE, Chan MC, Dries DL, Hernandez AF, Hershberger RE, Katz SD, Moore S, Rodgers JE, Rogers JG, Vest AR, Givertz MM. Advanced (stage D) heart failure: a statement from the Heart Failure Society of America Guidelines Committee. J Card Fail. 2015 Jun;21(6):519-34. doi: 10.1016/j.cardfail.2015.04.013. Epub 2015 May 4.

Lund LH, Gabrielsen A, Tirén L, Hallberg A, El Karlsson K, Eriksson MJ. ASAIO J. Derived and displayed power consumption, flow, and pulsatility over a range of HeartMate II left ventricular assistdevice settings. 2012 May-Jun;58(3):183-90. doi: 10.1097/MAT.0b013e3182496d9a.

Mancini D, Colombo PC. Left Ventricular Assist Devices: A Rapidly Evolving Alternative to Transplant. J Am Coll Cardiol. 2015 Jun 16;65(23):2542-55. doi: 10.1016/j.jacc.2015.04.039.

Slaughter MS, Pagani FD, McGee EC, Birks EJ, Cotts WG, Gregoric I, Howard Frazier O, Icenogle T, Najjar SS, Boyce SW, Acker MA, John R, Hathaway DR,Najarian KB, Aaronson KD; HeartWare Bridge to Transplant ADVANCE Trial Investigators. HeartWare ventricular assist system for bridge to transplant: combined results of the bridge to transplant and continued access protocol trial. J Heart Lung Transplant. 2013 Jul;32(7):675-83. doi: 10.1016/j.healun.2013.04.004.

Stevenson LW, Pagani FD, Young JB, Jessup M, Miller L, Kormos RL, Naftel DC, Ulisney K, Desvigne-Nickens P, Kirklin JK. INTERMACS profiles of advanced heart failure: the current picture. J Heart Lung Transplant. 2009 Jun;28(6):535-41. doi: 10.1016/j.healun.2009.02.015.