Dr. Richard Chazal
Presidente electo del American College of Cardiology

Heart Failure with Preserved Ejection Fraction

La IC-FEP es un problema creciente. Los registros contemporáneos demuestran que este grupo representa del 50-60% de todos los casos de pacientes con Insuficiencia Cardiaca. Afectando predominantemente a mujeres por arriba de los 50 años, obesas, hipertensas y con alteraciones metabólicas como Diabetes o Dislipidemia.

El diagnóstico de la IC-FEP precisa de 3 elementos, indospensables: a) Cuadro clínico característico de IC (Disnea de esfuerzo, intolerancia al ejercicio, edema), b) Ventrículos no dilatados con Fracción de Expulsión normal o cercana a lo normal (>50%), c) Evidencia de alteraciones de la función diastólica en los estudios paraclínicos. No obstante, los pacientes con IC-FEP suelen cursar con cierto grado de disfunción sistólica, por lo que el término de IC diastólica debe abandonarse.

La fisiopatología es compleja y no necesariamente refleja una etapa previa de la Insuficiencia cardiaca con Fracción de Expulsión Reducida, por lo que diversos autores consideran a la IC-FEP como una entidad independiente.

Actualmente el tratamiento de la IC-FEP es un reto, ya que ninguna de las opciones terapéuticas que han sido útiles en los pacientes con Fracción de Expulsión Reducida han sido útiles en los pacientes con Fracción de Expulsión Preservada. Existe evidencia de cierto potencial benéfico de los antagonistas de aldosterona a la luz de los nuevos análisis del estudio TOPCAT, así como del potencial de los bloqueadores de neprilisina/antagonistas de angiotensina, si bien los datos no son concluyentes a la fecha. Por lo que es prioritario continuar la investigación en aras de mejorar los elementos para el diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes

Por lo pronto, las Guías de Práctica Clínica se limitan a recomendar el control de la presión arterial, de la frecuencia y el ritmo cardiacos particularmente en casos de pacientes con fibrilación auricular, así como el uso de diuréticos para el alivio de los síntomas congestivos.

Dr. Antonio Magaña Serrano
Jefe de la División de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante
Hospital de Cardiología
Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS

Manejo de la Insuficiencia Cardiaca Aguda (ICA)

La ICA representa un conjunto de síndromes clínicos caracterizados por signos y síntomas de congestión con o sin claudicación ventricular, que pueden instalarse de forma abrupta en pacientes previamente asintomáticos o de forma rápidamente progresiva en enfermos con cardiopatía pre.existente. Requiere de tratamiento inmediato ya que de no recibirlo, los pacientes tienen mal pronóstico.

La forma de presentación más frecuente es la congestión pulmonar y sistémica por retención hidrosalina, manifestada por disnea grave o edema periférico. Por lo que el tratamiento debe orientarse a disminuir el estado congestivo en forma temprana. El monitoreo de la respuesta clínica es insuficiente para valorar la respuesta terapéutica por lo que el empleo de marcadores bioquímicos como los natriopéptidos es una herramienta paraclínica particularmente útil.

En la actualidad, el abordaje agresivo con diuréticos de Asa para disminuir la congestión es controversial, debido a que si bien es cierto que esta intervención ayuda a mejorar los síntomas, no impacta en desenlaces duros como la mortalidad o los reinternamientos. Por lo anterior, los estudios recientes están orientados a definir el papel de la terapia vasodilatadora temprana en aras de mejorar la sintomatología y los desenlaces clínicos importantes.

Con relación al uso de inotrópicos, la evidencia apunta a que el empleo indiscriminado de estos fármacos se asocia con un incremento en la mortalidad temprana y a mediano plazo. Esto es particularmente cierto con los llamados “acarreadores del Calcio” como la Dobutamina o la Milrinona; sin embargo, los fármacos inodilatadores como el Levosimendan, han demostrado mejorar el perfil hemodinámico y clínico de los pacientes con ICA, particularmente aquellos que reciben en forma crónica tratamiento con betabloqueadores, mostrado un efecto neutro sobre la mortalidad. Sin embargo, debido a sus efectos vasodilatadores, este medicamento debe ser empleado en forma muy juiciosa, particularmente en aquellos pacientes con tendencia a la hipotensión o en quienes se utilicen de manera conjunta diuréticos o vasodilatadores.

Dra. Mary Walsh
Vicepresidente del American College of Cardiology

Heart Failure: Current Therapies and Future Horizons

En las últimas 3 décadas se han realizado importantes avances en el manejo de los pacientes con Insuficiencia Cardiaca (IC). El desarrollo de la teoría neuroendocrina, permitió realizar numerosos ensayos clínicos que han posicionado a la terapia de bloqueo neurohumoral como la piedra angular del tratamiento, especialmente de los pacientes con IC con Fracción de Expulsión Reducida. Por lo anterior, en la actualidad el triple bloqueo con Inhibidores de la ECA(O antagonistas del receptor de Angiotensina II en caso de intolerancia a IECAs) más Betabloqueadores, más Antagonistas de aldosterona, reciben el más alto grado de recomendación y nivel de evidencia en todas las Guías de Práctica Clínica y Documentos de consenso actuales.

Sin embargo, a pesar de lo anterior, la mortalidad de los pacientes continua siendo elevada, alcanzando hasta un 50% de los casos tras 5 años de diagnóstico clínico, lo que pone de manifiesto la existencia de necesidades no cubiertas en el manejo de los pacientes con IC.

En los últimos 10 años, sólo dos moléculas nuevas han demostrado ser útiles para complementar el tratamiento de estos pacientes y son la Ivabradina y el LCZ696.

La Ivabradina es un bloqueador selectivo de los canales If que se encuentran en el nodo sinusal y cuyo efecto es regular el potencial de acción durante la fase de despolarización diastólica. El bloqueo de estos canales condiciona un efecto cronotrópico negativo que se ha asociado con mejoría de la función diastólica, la perfusión miocárdica y el estrés de cizallamiento endotelial o “Shear stress”. Estos beneficios se han llevado al terreno clínico en un amplio programa de ensayos dentro de los que destaca el estudio SHIFT en donde se demostró que la adición de Ivabradina al tratamiento estándar de pacientes con IC-FER disminuía significativamente desenlaces como la muerte cardiovascular o los internamientos por insuficiencia cardiaca descompensada. Estos resultados han posicionado a la Ivabradina como una alternativa para la optimización del tratamiento y actualmente se encuentra considerada en las Guías de Práctica Clínica Europeas y ha sido aprobada por las autoridades regulatorias en Europa, Estados Unidos y México.

El perfil de los candidatos a recibir este fármaco es el de pacientes con IC-FER, bajo tratamiento estándar con IECAs, betabloqueadores, antagonistas de aldosterona, que se encuentren en ritmo sinusal y mantengan una frecuencia cardiaca igual o mayor a 70 LPM a pesar del uso de betabloqueantes.

El último medicamento probado con éxito para el tratamiento de la IC-FER es un complejo molecular compuesto por la unión de Valsartan con Sacubitrilo y que lleva el nombre de LCZ696. Este medicamento genera un bloqueo selectivo de los receptores tipo 1 de Angiotensina II así como de la actividad de la neprilisina, una enzima responsable de la degradación del péptido natriurético tipo B, permitiendo de este modo lograr una modulación neuroendocrina dual.

El estudio PARADIGM incluyó a mas de 8000 pacientes con IC-FER que fuero aleatorizados a recibir enalapril 10 mg BID versus LCZ 200 mg BID, en un modelo doble ciego. En dicho estudio se demostró que el LCZ696 fue significativamente superior que el Enalapril para disminuir el combinado de muerte CV/Hospitalizaciones por IC (HR 0.80, IC 95%, 0.73-0.87, p= 0.0000004), por lo que se estos resultados se han convertido en la evidencia más robusta de beneficio clínico temprano para pacientes con IC y probablemente en los siguientes años se cambie la conducta para el inicio del tratamiento de bloqueo neurohumoral de los pacientes con IC.

Dr. Jorge Manuel Catrip Torres
Cirujano Cardiotorácico
Especialista en Cirugía en Insuficiencia Cardiaca
Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”

Manejo Quirúrgico de la Insuficiencia Cardiaca

La Cardiopatía Isquémica es la principal causa de Insuficiencia Cardiaca. Por lo que la revascularización miocárdica ocupa un lugar importante dentro del tratamiento integral de los pacientes. En la actualidad la mayoría de los pacientes con IC de origen isquémico son revascularizados por métodos percutáneos; sin embargo, existe un grupo significativo de pacientes que son todavía tributarios de revascularización miocárdica quirúrgica.

Estos pacientes constituyen un grupo de alto riesgo perioperatorio tanto por la insuficiencia cardiaca como por la coexistencia de entidades comórbidas como la Diabetes, la Insuficiencia Renal o las neumopatías entre otras. Por lo que deben ser intervenidos en centros con alta experiencia y recursos suficientes para atender cualquier eventualidad.

En pacientes con Insuficiencia Cardiaca, Angina de pecho o y demostración de enfermedad arterial coronaria significativa de múltiples vasos, el estudio STICH demostró que la revascularización miocárdica era superior al tratamiento farmacológico óptimo en reducir los desenlaces como la muerte CV. No obstante, existe controversia en este estudio particularmente cuando se estudiaron aquellos pacientes con demostración objetiva de isquemia y/o viabilidad miocárdica, por lo que se requiere de una acuciosa evaluación por un equipo clínico-quirúrgico para la toma de decisiones.

Por otro lado, los resultados de los procedimientos quirúrgicos de reconstrucción o remodelación de la geometría ventricular han sido controversiales, por lo que no pueden ser considerados como un “Standard of Care” en la actualidad.

El trasplante cardiaco continua siendo la mejor alternativa para el manejo de los pacientes con Insuficiencia Cardiaca en estadio D, refractarios a todas las alternativas de manejo médico, intervencionista, electrofisiológico o quirúrgico. Los resultados perioperatorios son excelentes y el pronóstico de vida a 10 años es satisfactorio. Sin embargo, el reto que aun persiste es contar con un número suficiente de donadores adecuados así como centros con la capacidad suficiente para la selección, el trasplante y el seguimiento de los casos.