Dr. Héctor Sánchez. Cardiología Pediátrica. Instituto Nacional de Pediatría, México, D.F.

Soplo:
Es un sonido producido por el paso de sangre a través de los vasos o válvulas de manera turbulenta. Son frecuentes en pediatría y representan la segunda causa de referencia al pediatra después del asma y la principal causa de referencia al cardiólogo pediatra. Hasta 50% de los niños pueden presentar un soplo, sin necesariamente ser cardiópatas. La mayoría de los soplos son hallazgos incidentales y resultan en soplos inocentes. En un estudio publicado en Gran Bretaña se encontró que uno de cada cinco niños referidos por soplo presentaba algún tipo de cardiopatía, incrementándose esta cifra a casi uno de cada dos niños por debajo de los tres meses.

Identificar este grupo de niños es importante ya que las cardiopatías congénitas son causa de alta morbilidad e incluso de muerte sin un tratamiento pronto y adecuado.

El reconocimiento adecuado de los soplos inocentes, es parte fundamental de la exploración pediátrica, si ésta es realizada de manera correcta por el médico general o el pediatra, beneficia al paciente y a la familia, disminuyendo la ansiedad producida por sospechas diagnósticas erróneas, así como se optimizan costos, al no realizar estudios innecesarios. Una vez detectado un soplo, se debe realizar un examen completo y sistematizado para determinar la etiología del mismo, antes de inferir cualquier diagnóstico.

A pesar de que una exploración cardiológica adecuada conlleva ciertas dificultades para poderse realizar en todos los pacientes, se debe tener especial énfasis en todos los niños en los cuales se ausculta un soplo cardíaco o en aquellos en los cuales la historia clínica nos hace sospechar de una cardiopatía congénita. Estos síntomas o signos clínicos son: intolerancia a la alimentación, falla de medro, síntomas respiratorios o cianosis, alteraciones en los pulsos. En niños más grandes, dolor torácico (especialmente con el ejercicio), síncope, poca tolerancia al ejercicio, presencia de algún síndrome o malformación que se asocie con cardiopatías o historia familiar de muerte súbita en menores de 35 años.

Soplo cardíaco inocente:

En un corazón pediátrico normal, existen zonas con conexiones desproporcionadas, donde se incrementa la velocidad del flujo sanguíneo, lo cual puede generar alteraciones en el flujo, y vibraciones en lo tejidos que producen un sonido.

Existen cinco sitios con estas características:

1. La conexión de la yugular, subclavia y vena innominada con la vena cava superior; denominado zumbido venoso, produce un soplo continuo, habitualmente con reforzamiento diastólico, audible por debajo de la clavícula derecha, puede irradiar hacia la parte superior del tórax, desaparece por completo con la posición supina.

2. La conexión del ventrículo derecho con el tronco de la arteria pulmonar; audible en el segundo espacio intercostal en el borde paraesternal izquierdo, con ligera irradiación hacia arriba y abajo.

3. La conexión del tronco de la arteria pulmonar con las ramas pulmonares derecha e izquierda; Característico del recién nacido, ocasionado por estenosis periférica de las ramas pulmonares, audible en borde superior paraesternal izquierdo, irradiados a ambas regiones infraclaviculares y axilares, espalda, desaparece en el primer año.

4. La conexión del ventrículo izquierdo con la aorta; Cono
cido como soplo de Still o vibración precordial, audible en mesocardio o en el ápex, con irradiación medial e inferior del borde paraesternal izquierdo, se refiere como musical o vibratorio. También producido por estados fisiológicos que aumenten el gasto cardíaco, tales como anemia, hipertiroidismo y fiebre.

5. La conexión del arco aórtico con los vasos braquiocefálicos. Ruido carotideo. Mejor audible en el cuello, por debajo de las clavículas, usualmente de forma bilateral, irradia infraclavicular.

Figura 1. Vista anterior del tórax, se delimita la silueta cardíaca sobre la parrilla costal. Los números indican el curso del flujo sanguíneo a través del corazón, de las venas sistémicas a la aorta, donde se auscultan los cinco soplos inocentes. 1. Zumbido venoso (unión entre vena yugular, subclavia e innominada con la vena cava superior); 2. Soplo pulmonar (unión entre el ventrículo derecho y el tronco de la arteria pulmonar); 3. Soplo fisiológico neonatal de estenosis periférica de ramas pulmonares (zona de ramificación del tronco de la arteria pulmonar); Soplo de Still o vibración precordial (unión entre el ventrículo izquierdo y la aorta); y 5. Ruido carotideo o supraclavicular (conexión de los vasos braquiocefálicos y el arco aórtico).

Estos soplos han sido descritos con la auscultación de los pacientes en posición supina, reposo y en un ambiente tranquilo. Un niño sano que esta febril, temeroso, llorando o hiperactivo, incrementa su frecuencia y gasto cardíaco, lo que produce alteraciones en el flujo sanguíneo y puede modificar las características de un soplo inocente. Por lo anterior, si no existen las condiciones adecuadas, el paciente debe ser examinado nuevamente. Aunque raro, es posible, encontrar diversos tipos de soplo inocente al mismo tiempo en un niño sano.

Se han descrito ciertas características que distinguen a los soplos inocentes, las cuales por sus iniciales en inglés se han denominado como las siete “S” del soplo inocente:
1.- Sistólico (Systolic). Un soplo diastólico siempre es patológico.
2.- Pequeño (Small). Limitado a un área pequeña.
3.- Suave (Soft). Tonalidad baja.
4.- Corto (Short). De duración corta, nunca holosistólico.
5.- Único (Single). No se acompaña de clic o galope.
6.- Suave (Sweet). Nunca es áspero.
7.- Sensible (Sensitive). Se modifica según los cambios de posición.

Por lo anterior, al auscultar soplos holosistólicos, diastólicos, continuos o ásperos, un ruido cardíaco anormal, un clic proto o mesosistólico o bien un soplo de intensidad grado 3, se debe sospechar en cardiopatía, ya que aunque no son características específicas, sí son predictoras de enfermedad. 

Claramente, no todos los niños necesitan un ecocardiograma como parte de su abordaje ante la presencia de un soplo. La siguiente tabla, tomada de un estudió realizado en el Hospital de Niños de Cincinantti, compara el porcentaje de hallazgos de cardiopatía cuando se solicitó un ecocardiograma por un cardiólogo pediatra y cuando se hizo por un médico general/pediatra.

En resumen, un soplo cardíaco puede ser diagnosticado como normal por un medico general, cuando la historia clínica y la exploración física no sugieran cardiopatía, cuando se ausculte uno de los soplos inocentes y cuando no existan hallazgos auscultatorios que hagan sospechar de anormalidad. De lo contrario, los pacientes deben ser referidos al cardiólogo pediatra, quien valorará el realizar estudios de extensión.

Referencia informativa: Shahin M. Nabi, Approach to cardiac murmrs; Khushu et al, Outcome of children referred with heart murmurs, Cardiol. Young. 2015 Jan, 25(1):123-7; Safaa, A. y Mostafa, M., Egyptian Pediatric Association Gazette (2015) 63, 6–11; Etoom, Y. y Ratnapalan, S., Evaluation of Children with Heart Murmurs, Clin. Pediatr. 2014; 53:111-117; Kwiatkowski et al. The Utility of Outpatient Echocardiography for Evaluation of Asymptomatic Murmurs in Children Congenital Heart Dis., 2012, 7:283–288; McConnell, M., Adkins, S., Hannon, D., Heart Murmurs in Pediatric Patients: When Do You Refer?, Am. Fam. Physician 1999, 60:558-564; Sapin, S., Recognizing Normal Heart Murmurs: A Logic-based Mnemonic, Pediatrics 1997, 99:616; Bronzetti, G., Corzani, A., The Seven “S” Murmurs: An Alliteration About Innocent Murmurs in Cardiac Auscultation, Clin. Ped. 2010, 49:713; Bonow, R.O., Carbello, B.A., Chatterjee, K. et al., 2008 Focused Update incorporated into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Circulation 2008, 118:e523-661; Kwiatkowski et al., The Utility of Outpatient Echocardiography for Evaluation of Asymptomatic Murmurs in Children, Congenital Heart Dis., 2012, 7:283–288