Autor: Dr. Luis Rodríguez
 
Introducción

El objetivo del presente resumen es dar a conocer los diferentes métodos de imagen cardiovascular, brindar información que resulte útil para elegir el mas apropiado a cada paciente conociendo sus ventajas, desventajas, riesgos y beneficios. Con el fin de describir de forma abreviada la utilidad de cada método en las diferentes enfermedades creamos la siguiente clasificación basándonos en la evidencia científica disponible (incluyendo valores de sensibilidad, especificidad, valores predictivos, exactitud diagnostica y pronostica, correlación con el estándar de referencia así como en pocas ocasiones opinión de expertos). Esta clasificación se utilizara para describir la utilidad de cada método en cada enfermedad:

A continuación se describe la utilidad de los diferentes métodos de imagen en los principales grupos de enfermedad cardiovascular, en la sección siguiente daremos una explicación breve del uso de cada método en estas enfermedades:

ETT: Ecocardiograma transtorácico; ETE: Ecocardiograma transesofágico; ESD: ecocardiograma de estrés con dobutamina.
* Muy bueno para malformaciones intracardíacas, Regular para valoración extracardíaca (fistulas, ramas pulmonares, stent, aorta etc).
^ Detección de complicaciones: absceso y/o embolismo.
ª Método de referencia para evaluación del paciente candidato a reemplazo valvular aórtico percutáneo (en ingles TAVR)

A) Evaluación de dolor torácico.

Ecocardiograma:
1) transtorácico convencional sin estrés (regular): solo permite evaluar zonas de acinesia en reposo.
2) ecocardiograma de estrés (muy bueno): permite evaluar estado contráctil en esfuerzo.
Ventaja Costo y disponibilidad, amplia evidencia científica, sin radiación.
Desventaja: reproducibilidad reducida, efectos secundarios del fármaco, depende de la ventana acústica de cada paciente.

SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography): (Muy bueno)
Permite evaluar perfusión miocárdica mediante radiotrazadores
Disminuye la especificidad si existe bloqueo de rama izquierda (BRIHH)
Ventajas: Amplia evidencia científica de su capacidad diagnostica y pronostica.
Desventaja: Costo, disponibilidad de equipo y personal capacitado. Radiación.

Angiotomografía de Coronarias: (Muy bueno)
Estudio anatómico de los coronarios. Estudio muy bueno. Alto valor predictivo negativo, moderado valor predictivo positivo.
La calidad del estudio mejora con frecuencia cardiaca cercana a 60 lpm y ritmo regular.
Existen técnicas prometedoras como movilidad, perfusión mediante CT, flujo de reserva coronario.
Ventajas: Conocer anatomía coronaria, placa de alto riesgo, anomalías coronarias, permeabilidad de stent y puentes..
Desventajas: requiere equipo y personal capacitado. Contraste iodado. Radiación (los protocolos actuales permiten reducir de forma importante la radiación).

Resonancia Magnética (Estrés con adenosina): (Muy bueno)
En reposo permite valorar movilidad, transmuralidad y extensión del infarto, zonas de hemorragia intramiocárdica y obstrucción microvascular. La perfusión con adenosina tiene una alta capacidad diagnostica.
Ventajas: elevada exactitud diagnostica para evaluar FEVI, válvulas, infarto, viabilidad e isquemia. No radiación.
Desventajas: Equipo y personal capacitado. Costo.
Possitron Emission Tomography (PET): (excelente).
Es el método de referencia para cuantificar el flujo de reserva coronario de forma no invasiva. Requiere un ciclotrón para la producción de radiotrazadores.
Ventajas: exactitud diagnostica y pronostica elevada.
Desventaja: Costo, disponibilidad, equipo y personal capacitado. Radiación.

B) Viabilidad:

Ecocardiograma:
1) transtorácico convencional sin estrés (regular): solo las zonas discineticas o aneurismas se consideran con poco o nulo tejido viable, por lo demás tiene poca utilidad.
2) ecocardiograma de estrés (muy bueno): buena especificidad , limitada sensibilidad, se busca la mejoría de la contractilidad con dosis baja de dobutamina y predice aun mayor beneficio de la revascularización cuando se presentan nuevamente alteraciones en las dosis máxima (respuesta bifásica).

SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography): (Muy bueno)
Ademas de la valoración de isquemia, los protocolos con Talio y reinyección permiten alcanzar una buena capacidad de predicción de recuperación funcional.

Angiotomografía de Coronarias: (malo)
A diferencia de evaluación de dolor torácico, el valor de la tomografía con el solo fin de evaluar viabilidad no ha sido estudiado.

Resonancia Magnética (Estrés con dobutamina): (Muy bueno)
Existen ya protocolos bien establecidos para evaluar viabilidad mediante resonancia magnética, cuando existe un infarto transmural (necrosis >50% del grosor de la pared) la probabilidad de recuperación es muy baja, cuando es No transmural se aplica dosis baja de dobutamina para valorar su respuesta y probabilidad de recuperación.
Según estudios recientes, se considera la estrategia con mejor costo beneficio para seleccionar pacientes candidatos a revasculización coronaria.

Possitron Emission Tomography (PET): (excelente).
Es el método de referencia para evaluación de viabilidad, ha sido ampliamente estudiado, se realiza una fase de perfusión con amonio (NH3) y otra para evaluar metabolismo con fluorodeoxyglucosa (FDG). Se consideran segmentos con viabilidad aquellos con baja perfusión pero metabolismo conservado (mistmach).
Requiere un ciclotrón en el sitio del estudio.

EVALUACIÓN DE VOLÚMENES Y FUNCIÓN VENTRICULAR.

Ecocardiograma:
1) transtorácico 2D (Aceptable): Ampliamente aceptado y disponible, regular variabilidad interobservador y regular correlación con el estándar de referencia, en especial para medir el ventrículo derecho (VD).
2) transtorácico 3D. (Muy bueno): Buena correlación con el estándar referencia, mejor reproducibilidad, aun con limitaciones para evaluar el VD.

SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography): (Muy bueno)
Además de evaluar la perfusión miocárdica , es posible la sincronización con el ECG lo que permite medir volúmenes y función ventricular con buena correlación con la resonancia magnética.

Angiotomografía de Coronarias/Cardíaca (CT): (Muy bueno)
La sincronización electrocardiográfica permite la evaluación de volúmenes, movilidad y función ventricular (incluyendo el VD) con una buena correlación con la resonancia magnética, sin embargo para realizar la adecuada medición de volúmenes se requiere radiación durante todo el ciclo cardiaco lo que incrementa considerablemente la dosis de radiación, lo que lo convierte en método inadecuado para pacientes jóvenes en quienes se sugiere realizar la evaluación anatómica mediante CT y la funcional mediante otros métodos como ecocardiograma o resonancia magnética.

Resonancia Magnética : (Excelente)
Es el estudio mas exacto para conocer los volúmenes y por tanto la función ventricular, en especial del VD que es difícil de evaluar por otros métodos. Actualmente el estudio de referencia, extremadamente útil para diagnostico de enfermedades donde la medición de estos volúmenes debe ser precisa como en operados de Tetralogía de Fallot o displasia arritmogénica del VD.

Possitron Emission Tomography (PET): (muy bueno).
Se puede sincronizar con ECG lo que permite evaluar movilidad y volúmenes ventriculares con aceptable exactitud.

EVALUACIÓN VALVULAR.

Ecocardiograma:
1) transtorácico (muy bueno): permite valorar el grado de estenosis e insuficiencia de las 4 válvulas, cuantificarla por diferentes métodos, detectar el mecanismo y repercusión hemodinámica de estas alteraciones. Las prótesis mecánicas producen reverberacia acústica que dificulta su evaluación (en especial la mitral). Existe amplia evidencia científica de su utilidad diagnostica y pronostica.
2) transesofágico (excelente): Permite cuantificar de forma precisa el grado de insuficiencia, asi como su anatomía, sin importar la ventana acústica transtorácica. Es excelente para evaluar la prótesis valvulares incluyendo las mecánicas.

SPECT /PET: (Malo)
No es posible evaluar la función valvular por estos métodos.

Angiotomografía de Coronarias/Cardíaca (CT): (Muy bueno)
Es posible medir con aceptable exactitud el orificio de apertura (estenosis) y orificio regurgitante (insuficiencia), no obstante no permite medir flujos lo que limita su evaluación. Muy útil para evaluar la calcificación, tanto su grado como distribución valvular. Requiere mencionarse por separado su utilidad en el paciente candidato a reemplazo valvular aórtico de forma percutánea (TAVR), la tomografía requiere un protocolo bien establecido de realización e interpretación con lo que se ha demostrado reducción de complicaciones durante el procedimiento y actualmente es el estándar de referencia para selección de pacientes.

Resonancia Magnética : (Excelente)
Mediante mapeo de flujo permite cuantificar el grado de insuficiencia asi como la velocidad y gradiente máximos y determinar el sitio de aceleración en las estenosis. Tiene especial importancia en la evaluación de la válvula pulmonar que resulta difícil mediante ecocardiograma.

EVALUACIÓN DE CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS.

Ecocardiograma (muy bueno):
Es un método muy útil para el estudio inicial de las cardiopatías congénitas, brinda tanto información anatómica como funcional asi como la adecuada evaluación valvular, sin embargo presenta limitaciones para la proporcionar información precisa de estructuras extracardíacas como ramas pulmonares, drenaje venoso pulmonar o sistémico, fistulas sistémico pulmonares, colaterales sistémico pulmonares o veno venosas.

SPECT /PET: (Malos)
No es posible evaluar la anatomía de cardiopatías congénitas por este método.

Angiotomografía Cardíaca (CT): (Muy bueno)
Su gran resolución espacial brinda información anatómica de forma precisa. Resulta muy útil para evaluar estructuras extracardíacas como arterias y venas pulmonares, fistulas coronarias, colaterales, malformaciones aorticas, en especial cuando existe material metálico como stents que imposibilitan su evaluación mediante resonancia magnética (artificio). Asi mismo, debido a la brevedad de la adquisición, tiene la ventaja de poder realizarse en niños pequeños sin sedación, mediante una sujeción firme. Su desventaja es la radiación que debe ser limitada en lo posible en niños, los protocolos actuales permiten hacer estudios anatómicos con una dosis muy baja de radiación, por lo que se reserva protocolos que requieran radiación de todo el ciclo cardiaco (para conocer función y volúmenes ventriculares) solo en aquellos en quienes esta información no puede ser obtenida por otros métodos como ecocardiograma o resonancia magnética.



Resonancia Magnética : (Excelente)
Proporciona información tanto funcional como anatómica, permite conocer de forma precisa los volúmenes y función de ambos ventrículos, función valvular, evaluar zonas de estenosis, medir flujo y velocidades con aceptable detalle anatómico, de tal forma que en muchos centros se ha convertido en el método de elección (standard of care) para el diagnostico y seguimiento de estos pacientes, sin embargo es necesario recordar sus limitaciones, es necesario la cooperación del paciente durante 45-60 min por lo que niños pequeños y pacientes con claustrofobia requieren sedación, de igual forma no es posible la evaluación de material metalico como stent en infudibulo o ramas pulmonares entre otros.

EVALUACIÓN DE MIOCARDIOPATÍAS.

Ecocardiograma (bueno):
Nos ayuda al estudio inicial de todas miocardiopatías, para algunas resulta muy util como en el la cardiomiopatía hipertrófica en que permite medir el grosor parietal a diferentes niveles, el gradiente del tracto de salida del ventrículo izquierdo, determinar si existe movimiento sistólico anterior de la mitral y el grado de insuficiencia pero permite medir el grado fibrosis. En otras enfermedades es util para medir volúmenes ventriculares pero no lo es para realizar el diagnostico preciso como en la miocarditis, hemocromatosis, sarcoidosis o amiloidosis.

q
SPECT /PET: (Malos)
Brindan información sobre volúmenes y función ventricular pero no ofrecen información sobre la etiología.

Angiotomografía de Coronarias/Cardíaca (CT): (regular)
Además de descartar obstrucción coronaria, brinda poca información de la etiología de la cardiomiopatía (en algunas ocasiones las zonas de aneurismas en la enfermedad de Chagas o zonas de trabéculas en el Cardiomiopatía No compacta orientan al diagnostico) por lo que no se considera una técnica adecuada para el estudio etiológico de la cardiopatía no isquémica.

Resonancia Magnética : (Excelente)
Es el estudio no invasivo de elección para el estudio de las cardiomiopatías, mediante secuencias especificas perite medir edema, hiperemia, grado (importante factor pronostico en todas las miocardiopatías) y distribución de la fibrosis lo que contribuye sustancialmente al diagnostico, asi como depósitos minerales. Por lo anterior brinda información muy util en diagnostico y pronostico de cardiomiopatías como hipertrófica, infiltrativas (hemocromatosis, amiloidosis, sarcoidosis, otras), miocarditis, pericarditis constrictiva, miocardio no compacto, cardiomiopatía arritmogénica del VD entre otras.

EVALUACIÓN DE TROMBOS INTRACARDÍACOS.

Ecocardiograma (muy bueno/excelente):
La adecuada detección de trombo intraventricular requiere la sospecha en ecocardiograma transtorácico y confirmación con contraste (microburbujas) de forma muy precisa. Para el diagnostico de trombo en la orejuela izquierda se requiere realizar via esofágica lo que se considera el estándar de referencia actual.

SPECT /PET: (Malos)
No es posible evaluar trombos por este método.

Angiotomografía Cardíaca (CT): (Muy bueno)
En el mismo protocolo de adquisición de la angioCT de coronarias es posible evaluar la orejuela izquierda si existe defecto de llenado, deberá realizarse una adquisición tardía (aprox 5 min después del contraste inicial) con lo que se logra una sensibilidad y especificidad > 90% .

Resonancia Magnética : (Excelente)
Se considera el método mas exacto para detección de trombos ventriculares . Tiene una sensibilidad y especificidad > 90% para detección de trombos en orejuela izquierda.

EVALUACIÓN DE ENDOCARDITIS.

Ecocardiograma (excelente):

1) transtorácico (aceptable): permite detectar con regular sensibilidad y muy buena especificidad vegetaciones asi como su repercusión valvular. Tiene limitaciones para detectar complicaciones como abscesos o perforaciones valvulares, en especial cuando existe prótesis valvular.

2) ecocardiograma transesofágico (excelente): es el método no invasivo mas exacto para detección de vegetaciones, abscesos, ruptura valvular y otras complicaciones. Se encuentra limitado para evaluar conductos o estructuras extracardíacas como arteritis pulmonar u aortica.

Angiotomografía de Coronarias/Cardíaca (CT): (muy bueno)
Es un método muy exacto con sensibilidad, especificidad, valores predictivos negativo y positivo cercanos al 100% (similares al ETE) para la detección de vegetaciones, absceso o pseudoaneurismas.

Resonancia Magnética : (regular/muy bueno)
Tiene limitaciones para la detección de vegetaciones por lo que no se utiliza solo con este fin sin embargo es un estudio complementario con buena capacidad diagnostica que permite evaluar las complicaciones de la endocarditis como abscesos, arteritis, pseudoaneurismas y embolismo cerebral, pulmonar y abdominal.

CONCLUSIONES.

Actualmente se cuentan con diversos estudios diagnósticos no invasivos, cada uno tiene sus ventajas, desventajas, riesgos y beneficios los cuales deben de conocerse ampliamente para poder solicitarse de forma individualizada y así poder brindar la mejor atención diagnostica y terapéutica.